Matematika je krutá. V roce 2006 bylo asi 43 milionů Američanů bez zdravotního pojištění. To je 15 procent populace, která čelí rostoucím lékařským účtům. Kořen problému je jednoduchý. Náklady na zdravotní péči raketově rostou. Utrácíme čtyřikrát více na zdravotnictví, než federální vláda vydává na obranu státu. To je absurdní nerovnost.
V důsledku toho se zvyšuje pojistné. Dříve tuto zátěž nesli zaměstnavatelé. To se mění. Jednotlivci platí každým rokem více a více. Jen v roce 2006 vzrostlo pojistné za plány poskytované zaměstnavateli o 7,7 procenta. Míra inflace byla poloviční. Platíte více za méně.
Kam ale peníze vlastně jdou? Pokud nikdy nenavštívíte lékaře, zmizí vaše prémie? Co se stane, když budete pracovat pro sebe? Jak se orientovat v bludišti spoluúčastí, spoluúčastí a spolupojištění?
Na těchto otázkách záleží. Určují, zda onemocníte a zbankrotujete, nebo zůstanete zdraví, ale přesto zaplatíte jmění. Rozebereme si hlavní typy plánů zdravotního pojištění. Vysvětlíme si rozdíly. Pomůžeme vám vybrat ten správný nátěr. Ne všechny plány jsou si rovny. V každé kategorii existují variace. Ale znalost základů vám dává šanci na úspěch.
Co je zdravotní pojištění?
Ve svém jádru je zdravotní pojištění mechanismem sdružování rizik. Platíte prémii. Pojišťovna vám hradí péči, když onemocníte nebo se zraníte. Pokud nikdy neonemocníte, pojišťovna si tyto peníze ponechá. Takhle se drží nad vodou. Sázejí na to, že ne všichni budou potřebovat pomoc ve stejnou dobu.
To je zásadní kompromis. Platíte za klid. Platíte za ochranu před katastrofickými událostmi. Za prevenci neplatíte. Vlastně ne. Systém odměňuje léčbu, nikoli zdraví.
Zaměstnavatelé obvykle nakupují skupinové plány. Tím se riziko šíří mezi mnoho pracovníků. To snižuje náklady pro všechny. Jednotlivé plány se ale liší. Nesete plnou tíhu rizika. Pokud jste nemocní, zaplatíte více. Pokud jste zdraví, platíte stejně. Trh se koriguje. Ceny rostou, aby odpovídaly rizikovému fondu.
V roce 2006 platila průměrná americká rodina tisíce dolarů na pojistném. Ne každý požadoval ani dolar odškodnění. Systém funguje díky křížové dotaci. Zdraví lidé dotují nemocné. To platí pro skupinové plány. To platí i na individuálním trhu. Rozdíl je pouze v tom, kdo určuje cenu.
Pochopení této dynamiky je klíčové. To vysvětluje, proč pojistné stále stoupá. To vysvětluje, proč se povlak zdá být tak drahý. Platíte za hospitalizaci další osoby. Platíte za budoucí nejistotu.
Labyrint pojmů
Než se dostaneme k plánům, musíme si promluvit o jazyce. Pojišťovací žargon je navržen tak, aby zmátl. Skrývá skutečnou cenu. Skrývá drobné písmo. Pokud neznáte podmínky, nemůžete se informovaně rozhodnout.
Začněme základy.
Premium : Kolik platíte každý měsíc. Bez ohledu na to, zda služby využíváte. Toto je vaše vstupenka.
Spolučitatelné : Částka, kterou zaplatíte z vlastní kapsy před zahájením pojistného krytí. Pokud je vaše spoluúčast 1 000 USD, zaplatíte prvních 1 000 USD za lékařské účty. Pojišťovna si pak náklady rozdělí.
V podstatě je to sázka. Sázíte na možnost onemocnění nebo zranění. Pojišťovna sází na vaše štěstí. Obě strany se dohodnou na pravděpodobnostech, které jsou zabudovány do měsíčního pojistného, které platíte. Ať už jde o auto, životní nebo zdravotní pojištění, mechanika procesu je podobná: inkasují více, než očekávají, že zaplatí. Ale právě ve zdravotním pojištění se zdá, že sazby jsou nejvyšší.
Pochopení mechanismů zásad
Zdravotní pojištění je smlouva. Ten určuje, kdo, kdy a za co platí. Pokrytí je primární povinností. Ten určuje, jaké zdravotnické služby bude společnost financovat. To není jednotné. Jedna politika může zahrnovat preventivní péči, jako jsou každoroční prohlídky nebo očkování. Jiný je může úplně ignorovat. Ďábel je v detailech této definice.
Sdílíte náklady. To se děje prostřednictvím spoluúčastí nebo spoluúčastí. Spoluúčast je paušální poplatek, například 20 USD, za návštěvu lékaře. Franchising je práh. Veškeré výdaje platíte z vlastní kapsy, dokud nedosáhnete dohodnuté částky. Teprve poté se pojišťovna začíná podílet na platbě.
Pak je tu spoluúčast (spolupojištění). Toto je procento. Pokud má vaše pojistka spoluúčast ve výši 20 %, zaplatíte 20 % z účtu po odpočtu. Tyto náklady se sčítají. Jejich součet jsou vaše kapesné výdaje. Zásady mají často limit na tuto celkovou částku. Stanovuje také limit odpovědnosti pojišťovny pomocí doživotního maxima. Platíte prémii, aby krytí zůstalo v platnosti. Pokud zmeškáte platbu, vaše ochrana zmizí.
Proč je pokrytí důležité
Jedna velká lékařská událost může zničit roky úspor. Jedna hospitalizace může stát desítky tisíc dolarů. Většina lidí takovou likviditu k dispozici nemá. Zdravotní pojištění funguje jako štít proti úpadku. Kupuje klid. Nesázíte celý svůj majetek na naději, že zůstanete zdraví.
Ale to, jak získáte tento štít, mění podmínky. Důležitý je zdroj politiky.
Skupinové vs. individuální pojištění
Dvěma hlavními cestami jsou skupinové a individuální pojištění. Každý z nich má své výhody a nevýhody.
Skupinové pojištění je poskytováno prostřednictvím zaměstnavatele nebo sdružení. Část pojistného hradí často zaměstnavatel. Tím se dotují náklady zaměstnanců. Rizikový fond je větší. Zaměstnavatelé sdružují hodně lidí. To by mohlo mít za následek nižší pojistné na osobu. Výběr plánů může být omezen na to, co si vybere zaměstnavatel. Je možné, že nebudete mít úplnou kontrolu nad konkrétní sítí nebo výhodami poskytovatele.
Individuální pojištění se sjednává přímo u pojišťovny. Vyberete si plán, který vyhovuje vašim potřebám. Neexistuje žádný zaměstnavatel, který by vyjednával podmínky. Platíte celé pojistné. Náklady mohou být vyšší, zvláště pokud jste mladí a zdraví. Máte však větší flexibilitu. Krytí si můžete přizpůsobit tak, aby vyhovovalo vaší konkrétní zdravotní historii nebo preferencím. Pojišťovny můžete měnit každý rok v závislosti na ceně nebo kvalitě služeb.
Výběr není jen o ceně. Jde o ovládání. Skupinové plány nabízejí stabilitu a dotace. Individuální plány nabízejí autonomii. Pochopení rozdílu vám pomůže rozhodnout, která cesta odpovídá vaší finanční realitě.
Většina lidí mladších 65 let se spoléhá na skupinové zdravotní pojištění poskytované jejich zaměstnavatelem, spíše než na nákup vlastních pojistek. Čísla to potvrzují. Podle Národní koalice pro zdravotnictví mělo v roce 2005 na takové plány nárok více než 80 % zaměstnanců. Z těch, kteří měli možnost, se 83 % přihlásilo.
Proč je tato možnost preferována? Peníze. Pojišťovny považují velké skupiny za nízkorizikové. Vybírají pojistné od mnoha lidí, ale vyplácejí škody jen u malé části případů. Tento objem umožňuje zaměstnavatelům vyjednat lepší sazby. V důsledku toho je pojistné obvykle výrazně nižší, než kolik byste zaplatili za individuální plán. A zde je hlavní bod: náklady jsou stejné pro všechny ve skupině. Váš zdravotní stav nemá vliv na cenu.
Záruky HIPAA
Zaměstnavatelé nejsou ze zákona povinni poskytovat krytí. Ale pokud tak neučiní, mohou mít potíže s náborem nebo udržením zaměstnanců. Jakmile je plán nabídnut, podléhá Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Nejde jen o soukromí. Zákon také upravuje zacházení se skupinovými plány ve věcech zápisu.
HIPAA chrání zaměstnance tím, že zajišťuje přístup k plánu bez ohledu na již existující podmínky. Upravuje čekací doby tak, aby podporovaly nepřetržité pokrytí. Pokud ztratíte práci, zákon vám může pomoci zajistit, abyste měli cestu ke zdravotní péči.
Programy zdravého životního stylu a pojistné
Pojistné sazby jsou každoročně revidovány na základě údajů o škodách za předchozí rok. Zaměstnavatelé pociťují bolest, když náklady na zdravotní péči raketově rostou. Aby to zmírnili, mnozí nabízejí programy zdravého životního stylu. Cíl je jednoduchý: učinit zaměstnance zdravějšími a snížit tak celkové náklady.
Účast může mít za následek nižší pojistné. Pokud již platíte část pojistného, mohou tyto programy někdy tento poplatek zcela odstranit. Většina plánů zaměstnavatelů jsou smlouvy o řízené péči, obvykle HMO nebo PPO. Na mechaniku těchto plánů se podíváme později.
Vysoké náklady na individuální krytí
Pro ty, kteří nemají podporu zaměstnavatele, je alternativou individuální zdravotní pojištění. Toto je také nejdražší varianta. Vstupní práh je vyšší. Žadatelé obvykle podstupují lékařské prohlídky a vyplňují podrobné dotazníky.
Špatný zdravotní stav přímo ovlivňuje způsobilost pojištění a náklady. Pokud máte již existující stav, vaše pojistné se zvyšuje. Vaše možnosti pokrytí se zmenšují.
Plány dostupné jednotlivcům zahrnují:
– Poplatky za služby
– PPO
-HMO
– Katastrofické pojištění
Mnoho pojistitelů se specializuje na krátkodobé krytí pro osoby na přechodu mezi zaměstnáním. Tyto plány vyplňují mezeru, ale často postrádají komplexní ochranu obsaženou v ročních zásadách skupiny.
Jak začalo zdravotní pojištění
Moderní zdravotní pojištění nevzniklo z ničeho nic. Nejstarší formou bylo úrazové pojištění. Vyplatila pevnou částku, pokud jste byli zraněni. Fungovalo to spíše jako pojištění invalidity. To byla jediná možnost ve Spojených státech až do poloviny 19. století.
Skutečným předchůdcem dnešního systému byla jeho podoba v roce 1929. Justin Kimball v Dallasu v Texasu vytvořil Blue Cross. Požádal místní učitele, aby platili 50 centů měsíčně. Výměnou za to nemocnice účtovala poplatek, pokud tam přišly rodit.
Technicky to nebylo pojištění. Jednalo se o platbu předem. Mnoho lidí zaplatilo tuto částku, ale nikdy neporodilo. Ale model se zasekl. Nemocniční plán pro matky se vyvinul tak, aby pokrýval nemoci a zranění. Stále to pokrývalo jen účty za nemocnice. Pak přišel Blue Shield, aby se vyrovnal s rostoucími náklady na lékaře.
Struktura se změnila, ale hlavní myšlenka zůstává stejná: sdružování rizik pro řízení nákladů. Ať už to získáte přes skupinu nebo si to koupíte jednotlivě, mechanika přenosu rizik je stejná. Rozdíl spočívá pouze v tom, kdo má páku. A na individuálním trhu tato páka často chybí.
Federální sociální záchranná síť přesahuje soukromý trh prostřednictvím specifických vládních programů zdravotního pojištění. Způsobilost je založena na věku, příjmu, zdravotním postižení a historii zaměstnání. Pochopení těchto rozdílů je často klíčem k tomu, abyste se vyhnuli nekrytým lékařským účtům a dostali odpovídající péči.
Medicare: Federální pokrytí pro seniory a osoby se zdravotním postižením
Medicare je federální program zdravotního pojištění primárně pro jednotlivce ve věku 65 let a starší. Týká se také některých mladých lidí se zdravotním postižením a lidí jakéhokoli věku, kteří mají onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESRD), které vyžaduje dialýzu nebo transplantaci ledviny.
Struktura Medicare je rozdělena do samostatných částí:
* Část A: Pojištění nemocniční péče, které pokrývá nemocniční péči, péči v pečovatelských zařízeních, hospicovou péči a některé služby domácí péče.
* Část B: Zdravotní pojištění, které kryje ambulantní péči, návštěvy lékaře, preventivní služby a léčebnou rehabilitaci.
* Část D: Pokrytí léků na předpis přidáno jako doplněk, který vám pomůže řídit náklady na léky.
Zatímco část A je často poskytována bez pojistného těm, kteří platili daně Medicare při práci, části B a D vyžadují měsíční prémie, odpočty a spoluúčasti. Způsobilost je striktně určena věkem nebo konkrétními zdravotními stavy, takže není žádný prostor pro výklad.
Medicaid: Státem řízená veřejná pomoc pro nízké příjmy
Na rozdíl od Medicare je Medicaid společně financován federálními a státními vládami, ale je spravován výhradně na státní úrovni. To znamená, že kritéria způsobilosti, výhody a postupy podávání žádostí se výrazně liší v závislosti na tom, kde žijete.
Aby byli žadatelé způsobilí, musí splňovat uznané skupiny, které obvykle zahrnují:
* Chudáci děti a jejich rodiče
* Těhotné ženy
* Osoby se zdravotním postižením
* Starší lidé s omezeným příjmem a zdroji
* Někteří slepci
Mezi požadavky často patří splnění přísných limitů příjmů a majetku a získání státního občanství USA nebo zákonného imigračního statusu. Protože státy stanovují své vlastní hranice, osoba, která nemá způsobilost v jednom státě, ji může mít v jiném. Program je navržen tak, aby poskytoval komplexní krytí, často bez pojistného nebo spoluúčasti pojištěného.
SCHIP: Překlenutí propasti pro nezasažené děti
Rodiny, jejichž příjem je pro Medicaid příliš vysoký, mohou stále získat pokrytí prostřednictvím Státního dětského zdravotního pojištění (SCHIP), známého také jako CHIP. Tento státem spravovaný program se zaměřuje na nezasažené děti do 19 let.
Nárok se obecně vztahuje na rodiny s příjmem do určité hranice. V mnoha případech může mít nárok například čtyřčlenná rodina s ročním příjmem do 36 200 USD. Program zahrnuje základní služby včetně:
Návštěvy u lékaře
* Imunizace
* Hospitalizace
Návštěvy pohotovostního oddělení
Náklady pro pojištěné osoby jsou obvykle minimální, často zahrnují malé měsíční pojistné nebo nominální spoluúčasti. SCHIP zajišťuje, aby děti v pracujících rodinách, které nemají nárok na Medicaid, dostávaly preventivní a akutní zdravotní péči, kterou potřebují.
Fondy vysokého rizika: Pokrytí vyloučených podmínek
Pro jednotlivce, kteří nemají nárok na Medicare, Medicaid nebo SCHIP a mají významné již existující zdravotní problémy, nabízejí pojišťovací fondy s vysokým rizikem poslední možnost. Jedná se o státem nařízené programy navržené tak, aby poskytovaly krytí lidem, kteří se kvůli své anamnéze nepovažují za způsobilé pro soukromé pojištění.
Sloučením vysoce rizikových jedinců do jednoho rizikového fondu mohou státy vstupovat do plánů podobných těm, které nabízejí soukromé společnosti. To však něco stojí
Vojenský zdravotní systém
Armáda neposílá své lidi do nebezpečných oblastí bez pojištění. Máte co do činění se třemi hlavními systémy, ale klíčovou roli hraje Tricare. Zahrnuje aktivní vojenský personál, vojenské důchodce a jejich rodiny. Struktura není univerzální; Tricare se dělí na tři různé možnosti: model poplatku za služby, síť preferovaných poskytovatelů (PPO) a organizace pro údržbu zdraví (HMO).
Ale pro současný personál je toto období omezené. Po odchodu do důchodu přebírá vedení ministerstvo pro záležitosti veteránů (VA). Jedná se o samostatný systém vytvořený speciálně pro veterány. Pak je tu CHAMPVA. Jedná se o krytí pro vdovy a rodinné příslušníky veteránů, kteří jsou trvale a zcela invalidní kvůli stavu spojenému s vojenskou službou. Pomáhá platit za lékařské služby, které VA nepokrývá. Samotná VA poskytuje přímou zdravotní péči veteránům. CHAMPVA slouží jako záchranná síť pro jejich rodiny.
COBRA: Most po propuštění
Propuštění. Toto slovo vyvolává paniku nejen kvůli ztrátě příjmu, ale také kvůli náhlému zániku dávek. Pokud jste měli pojištění poskytované zaměstnavatelem, zákon o konsolidaci rozpočtu z roku 1985, běžně známý jako COBRA, vám umožňuje zachovat krytí.
To se neděje automaticky. Toto je právo, které je třeba uplatňovat. A je to drahé.
Váš zaměstnavatel již váš podíl nevyplácí. Navíc nic neplatí. Veškeré náklady, včetně pojistného a malého administrativního poplatku, nesete vy. Vzhledem k tomu, že se držíte pod skupinovou sazbou místo nákupu individuální pojistky, je to levnější než nákup na otevřeném trhu. Ale pořád je to drahé. Platíte za kontinuitu krytí, nikoli za jeho hodnotu.
Jak dlouho to trvá? Obvykle až 18 měsíců, ale za určitých okolností, jako je rekvalifikační akce, může být toto období prodlouženo na 36 měsíců.
Existují však úskalí. Potřebujete kvalifikační událost. Toto je zákonný filtr. Pokud jste byli propuštěni za hrubé pochybení, jako je krádež ve společnosti, COBRA neplatí. Bez dodatečné lhůty. Okamžitě zůstanete bez krytí.
Ale tady je kompromis, který musíte zvážit: cena versus rychlost získání pokrytí. Pokud máte chronické onemocnění, COBRA je zachránce života. Nemusíte čekat, až skončí období vyloučení vaší nové zásady. Uložíte svou anamnézu. Když si najdete novou práci a připojíte se k jejich plánu, jste již na tento stav „kryti“. Žádné čekání. Žádné překvapení.
Vyplatí se vysoká cena? Pouze v případě, že jste několik měsíců nezaměstnaní a máte vážné zdravotní potřeby. V opačném případě je to výdaj, který rychle vyčerpá vaše úspory.
Pojištění odpovědnosti
Odstupme od vládních programů a podívejme se na starou gardu soukromého pojištění: plány s poplatkem za služby. Nyní jsou vzácné, ale existují.
Představte si je jako „poplatek za službu“ v civilním sektoru. Můžete kontaktovat kteréhokoli lékaře. Kdekoli v zemi. Žádné sítě. Žádné pokyny. Svoboda je absolutní.
Cena je cena, kterou za to zaplatíte.
Plány s poplatkem za služby mají obvykle vysoké spoluúčasti a vysoké spoluúčasti. Pojišťovna platí za každou službu pevnou částku a zbytek doplácíte vy. Pokud si váš chirurg účtuje 5 000 $ a plán “
Plány s poplatkem za službu (FFS), často nazývané pojištění odpovědnosti za škodu, jsou předchůdci systémů zdravotního pojištění. Pokud hledáte typ plánu, na který se spoléhali vaši prarodiče, je to on. Struktura takových plánů je jednoduchá. Získáte základní krytí pro běžné návštěvy lékaře, hospitalizace a operace. Pokud dojde k vážnému onemocnění, velké zdravotní pojištění si po vyčerpání základních limitů pojistného krytí nabere obrovské účty. Většina skupinových plánů poskytovaných zaměstnavateli kombinuje tyto komponenty do komplexního balíčku.
Hlavní výhodou FFS je svoboda volby. Vyberete si svého lékaře, kliniku nebo nemocnici. Fakturu zaplatíte předem (ihned) a poté předložíte papíry pojišťovně k proplacení.
Má to ale i nevýhodu. Vrácení peněz není možné, dokud nejsou splněny určité podmínky.
Porozumění franšíze
Než se vám vrátí jediný dolar, musíte zaplatit plnou spoluúčast za rok. Tato částka se může značně lišit. Pro jednu osobu to může být asi 250 $. V ostatních případech může dosáhnout 10 000 $. Platí zde inverzní vztah: čím vyšší spoluúčast, tím nižší měsíční pojistné.
Pokud jste mladí, zdraví a vyhýbáte se rizikům, jako je parašutismus nebo hloubkové potápění, možná budete chtít zvolit plán s vysokou spoluúčastí. Ušetříte na pojistném. Riskujete ale vlastní zdraví. Pokud jste vážně zraněni, budete potřebovat značné množství hotovosti. Kompromis je jasný: nízké měsíční náklady versus vysoké potenciální riziko.
Co přesně zásady pokrývají?
Žádný plán nepokryje všechny náklady. Musíte si pozorně přečíst drobné písmo. Plány FFS se obvykle zaměřují spíše na léčbu než na prevenci. To znamená, že často nepokrývají každoroční preventivní prohlídky. Obvykle neplatí za takzvané „návštěvy studny“, které můžete vidět u svého primárního lékaře.
To je pro rodiny významný rozdíl. Roční kontroly rychle nashromáždí značné množství. Pokud se spoléháte na preventivní péči, může vás plán FFS donutit zaplatit z vlastní kapsy péči, kterou by pokryly jiné typy plánů.
Omezení mají i hospitalizace. Maximální počet pokrytých dní naleznete ve své pojistce. Pokud tento limit překročíte, pojišťovna přestane platit.
Kompromisy flexibility
Plány FFS jsou univerzální. To je jejich hlavní výhoda. Bez omezení můžete navštívit kteréhokoli lékaře. K návštěvě specialisty nepotřebujete pokyny (doporučení). Pokud onemocníte na cestách, nemusíte se bát, že by byl lékař „mimo síť“. Systém funguje bez ohledu na umístění.
Tato flexibilita stojí peníze. Tyto plány jsou často celkově dražší. Zejména jsou dražší, pokud upřednostňujete preventivní zdraví. Pokud často navštěvujete svého lékaře kvůli preventivní péči, budete muset zaplatit náklady, které by jinak byly pokryty jinými typy plánů.
Ostatní hotové výdaje
Spoluúčast a pojistné jsou jen začátek. Je třeba počítat se spoluúčastí. Jedná se o pevné částky, které platíte za určité služby, například 20 USD za návštěvu lékaře. Pak je tu sdílení nákladů (spolupojištění). Toto je procento z účtu, které zaplatíte po splnění spoluúčasti. Pokud má váš plán 20% shodu, zaplatíte za službu 20 % schválené částky. Zbytek hradí pojišťovna.
Některé plány mají kapesní maximum. Toto je maximální částka, kterou můžete zaplatit za rok. Po dosažení tohoto limitu začíná pojišťovna hradit 100 % nákladů. Dosažení tohoto maxima však může trvat dlouho.
Musíte také zkontrolovat, zda jsou vaše léky hrazeny. Plány FFS mají často své vlastní seznamy léků (formuláře). Pokud lék není uveden, můžete zaplatit plnou cenu. Zde se „svoboda“ volby může obrátit proti vám. Můžete si vybrat lékaře, který vám předepíše značkový lék, který vaše pojišťovna plně nehradí.
Předběžná autorizace je další překážkou. I u plánů FFS vyžadují některé nákladné postupy předběžné schválení. Pokud tento krok přeskočíte, pojišťovna může odmítnout vyplatit vaši pojistnou událost.
Fee-for-Service (FFS) zdravotní pojištění je často mylně vnímáno jako pouhé sdílení nákladů. Jako, vy zaplatíte spoluúčast a pojišťovna pokryje zbytek. Ve skutečnosti není všechno tak jednoduché.
Většina plánů FFS platí přesně 80 procent z celkového účtu lékaře poté, co jste splnili svou spoluúčast. Zbývajících 20 procent je vaše spolupojištění. Některé plány mohou pokrývat 100 procent vašeho pobytu v nemocnici, ale to platí pro konkrétní kategorie výdajů a nepokrývá poplatky za lékaře nebo to není záruka.
Hlavní potíže nastávají, když se náklady na služby liší v závislosti na regionu. Účet vašeho lékaře za konkrétní zákrok se může lišit od toho, co pojišťovna považuje za spravedlivé. Tento limit nazývají přiměřený a obvyklý poplatek. Pokud váš poskytovatel zdravotní péče účtuje více, zaplatíte rozdíl. Kromě toho nejsou pokryty všechny typy služeb. Pokud služba není uvedena, nesete odpovědnost vy.
Tímto způsobem neplatíte jen 20 procent z účtu. Zaplatíte 20 procent z povolené částky plus případný rozdíl nad touto částkou.
Podívejme se na příklad odstranění mandlí. Účet chirurga je 350 dolarů. Již jste splnili požadavek franšízy. Matematika říká, že byste měli zaplatit 20 procent z 350 USD nebo 70 USD. Ale pojišťovna říká, že pouze 300 $ je považováno za přiměřený poplatek za postup.
Nyní se výpočty mění. Zaplatíte 20 procent z 300 USD (60 USD) plus rozdíl 50 USD, který si lékař naúčtoval nad limit. Dlužíte 110 $, ne 70 $. Těch dalších 50 dolarů je mezera v pokrytí.
Zde je důležitá ochrana proti ztrátě. Stanoví roční limit pro vaše kapesné platby. Jakmile tohoto limitu dosáhnete, pojistitel hradí 100 procent přiměřených a běžných výdajů. To vás chrání před finančním krachem v důsledku jedné katastrofické události.
Má to i nevýhodu. Mnoho zásad má doživotní limit. Obvykle se pohybuje kolem 1 milionu dolarů. Po dosažení tohoto stropu pojišťovna přestane platit. Pokud máte chronické onemocnění, které vyžaduje průběžnou léčbu, možná budete muset změnit pojišťovnu. Některé plány mají také roční limity nebo limity pro určité typy nároků.
V poslední době plány FFS přijaly prvky modelů řízené péče. Může vám být účtována spoluúčast a spoluúčast, ale také požadovat spoluplatbu za běžné návštěvy. Poplatky za tyto tradiční plány FFS však často zůstávají nižší než poplatky za sítě plně spravované péče.
Řízená péče
Pokud rozumíte zdravotnímu pojištění bez pomoci makléře, může vám terminologie připadat jako cizí jazyk. Hlavní rozdíl však spočívá v kompromisu mezi flexibilitou a náklady.
Zatímco plány Fee-for-Service (FFS) vám umožňují navštívit jakéhokoli lékaře, plány řízené péče zdůrazňují preventivní služby k prevenci onemocnění. Logika je zde jednoduchá: pokud lékař včas identifikuje problém, sníží se celkové náklady systému. Toho je dosaženo vytvořením sítí poskytovatelů zdravotní péče, kteří souhlasí s nižšími sazbami výměnou za zaručený tok pacientů. Díky této struktuře jsou tyto plány obvykle levnější než tradiční možnosti FFS, protože administrativní náklady jsou centralizované a fakturace je řešena efektivněji.
V rámci kategorie řízené péče však existují různé možnosti. Každý z nich ovlivňuje, kolik máte svobody a kolik můžete utratit z vlastní kapsy.
Struktura HMO
Organizace pro údržbu zdraví (HMO) je nejvíce omezující, ale také nejdostupnější možností. V podstatě jste vázáni na konkrétní geografickou oblast a konkrétní skupinu lékařů.
Aby plán fungoval, musíte si vybrat lékaře primární péče (PCP). Tento lékař funguje jako váš „strážce brány“. Nemůžete se jen tak dostavit ke specialistovi. Nejprve budete muset získat doporučení od svého praktického lékaře. Pokud tento krok přeskočíte, HMO pravděpodobně odmítne pokrytí a vy budete muset zaplatit celý účet sami.
Finanční mechanika je jednoduchá. Srážky (částka, kterou musíte zaplatit před začátkem krytí) jsou vzácné. Místo toho platíte malou spoluúčast za každou návštěvu, která se obvykle pohybuje od 10 do 25 USD. Je to předvídatelné. Je to levné. Ale nemáte žádnou kontrolu nad tím, kdo vás bude léčit, pokud je tento lékař v síti HMO.
Někdy HMO zaměstnává přímo své vlastní lékaře. V ostatních případech uzavírá smlouvy s externími skupinami známými jako Individual Practices (IPA). Bez ohledu na model zaměstnání zůstává pravidlo stejné: zůstaňte online nebo zaplaťte sami.
Alternativa k EPO
Organizace výhradního poskytovatele (EPO) zaujímá prostřední místo mezi HMO a PPO. Stejně jako HMO spoléhá na přísnou síť poskytovatelů. Obecně platí, že pokud navštívíte lékaře mimo síť, nebudete kryti, pokud se nejedná o skutečnou naléhavou situaci.
Rozdíl spočívá v systému hlídání brány. S EPO nepotřebujete lékaře primární péče. K návštěvě specialisty také nepotřebujete doporučení. Nezávisle můžete kontaktovat kteréhokoli lékaře ze schváleného seznamu.
To přidává úroveň autonomie, kterou HMO postrádají. Pokud si přejete, můžete přímo kontaktovat kardiologa, pokud je tento kardiolog v systému. Struktura nákladů je však často vyšší než u HMO, což odráží tuto dodatečnou svobodu.
POS a PPO plány
Jak postupujete o úroveň výš k plánům Point of Service (POS) a Preferred Provider Organization (PPO), náklady se zvyšují, ale také se zvyšuje váš výběr péče. Tyto modely nabízejí širší sítě a méně omezení doporučení a splňují potřeby těch, kteří oceňují cenovou dostupnost a volbu poskytovatele zdravotní péče před měsíčním pojistným.
Plány Point of Service (POS): Hybridní varianta
Plán POS (point-of-service) funguje jako hybrid mezi organizací pro údržbu zdraví (HMO) a tradičním pokrytím zpoplatněných služeb (FFS). Stále určujete lékaře primární péče (PCP), který koordinuje vaši péči a odesílá doporučení specialistům v rámci sítě. Tato struktura napodobuje model HMO. V rámci sítě jsou náklady minimální. Odpočet se nevztahuje na návštěvy lékařů v rámci sítě. Jednoduše zaplatíte malou spoluúčast, obvykle kolem 10 USD, za každou návštěvu kanceláře.
Flexibilita přichází, když přejdete do režimu offline. Máte právo navštívit kteréhokoli poskytovatele zdravotní péče bez doporučení od svého lékaře primární péče. Tato svoboda stojí peníze. Budete muset zaplatit spoluúčast, asi 300 $ pro jednu osobu, a také 30-40procentní spoluúčast. Tyto náklady mimo síť jsou podobné tradičním plánům s poplatky za služby. Být v síti udržuje vaše účty nízké. Přechod mimo síť vyžaduje, abyste si nezávisle připravili všechny dokumenty k proplacení. Je to kompromis mezi pohodlím a administrativní zátěží.
Organizace preferovaných poskytovatelů (PPO)
Organizace preferovaného poskytovatele (PPO) je síť lékařů a nemocnic, které uzavírají smlouvy s konkrétním pojistitelem, zaměstnavatelem nebo sdružením. Klíčovým rysem PPO je absence vrátného. K návštěvě specialisty nepotřebujete doporučení od svého lékaře primární péče. Nejste také omezeni na poskytovatele v síti. Pomoc můžete získat kdekoli.
Finanční rozdíl je zřejmý. Pojistitel může pokrýt 100 procent nákladů na léčbu v rámci sítě. U léčby mimo síť se úhrada snižuje na 80 procent. Stejně jako plány POS se na služby mimo síť vztahuje spoluúčast.
Nicméně, PPO nabízejí kritické pojištění: kapesní maximum. Tento limit omezuje vaši celkovou finanční expozici. Jakmile dosáhnete tohoto limitu prostřednictvím vaší spoluúčasti a sdílení nákladů, pojišťovna vyplatí 100 procent vašich krytých plnění. Tento limit nezahrnuje spoluúčast ani měsíční pojistné. Tyto poplatky zůstávají vaší odpovědností bez ohledu na limit. Tato funkce poskytuje předvídatelnost v jinak neomezeném systému.
Co je kryto?
Preventivní péče je standardem ve většině plánů řízené péče. Rutinní návštěvy studny jsou obvykle plně pokryty. Linie je nejasná, pokud jde o služby považované za lékařsky nezbytné. Každý plán definuje tento pojem jinak. Pokud zákrok není z lékařského hlediska nezbytný, plán ho nezaplatí.
Pokrytí léků na předpis přidává další vrstvu složitosti. Plány často rozlišují mezi generickými a značkovými léky. Můžete čelit vyšším doplatkům nebo přísnějším požadavkům na značkové léky. Pochopení těchto rozdílů zabrání překvapivým účtům.
Kompromisy
Hlavním přínosem řízené zdravotní péče jsou nižší náklady na preventivní služby. Některé HMO se za tyto návštěvy zcela zříkají spoluúčasti. To usnadňuje včasné odhalení onemocnění a pravidelná vyšetření.
HMO obětují výběr kvůli úsporám. Na výběr máte méně lékařů a zdravotnických zařízení. Chcete-li navštívit specialistu, musíte projít systémem doporučení od svého lékaře primární péče. PPO nabízejí svobodu, ale účtují si za to příplatek. Poplatky mimo síť mohou být značné. Za možnost vybrat si libovolného lékaře zaplatíte více.
Výhody léků na předpis zůstávají zdrojem zmatku napříč všemi typy plánů. Pravidla se velmi liší. Pochopení toho, jak tyto výhody fungují, je zásadní pro řízení dlouhodobých nákladů na zdravotní péči.
S tím, jak se zrychluje demografický posun směrem ke stárnoucí populaci, výdaje za léky na předpis převyšují ostatní lékařské výdaje, jako jsou hospitalizace nebo návštěvy lékaře. Mezi lety 1994 a 2003 se tyto náklady každý rok zdvojnásobily. Dnes se růst zpomalil na jednociferné číslo, a to z velké části díky tomu, že pojišťovny zpřísnily kontroly krytí. Vyřadili drahé léky, omezili počet opakovaných receptů a zvýšili doplatky. Srdcem tohoto systému je formulář – pečlivě vybraný seznam léků, které se vaše pojišťovna zavazuje hradit.
Pochopení toho, jak váš konkrétní plán používá tento seznam, vám umožní ušetřit značné peníze. Některé pojišťovny hradí preferované (zpravidla generické) i neoblíbené léky, ty jsou však dražší kvůli vyšším doplatkům. Jiné společnosti jsou přísnější a pokrývají pouze léky na formu, pokud nezískáte předběžné schválení. Většina plánů spadá někam mezi vícekrokovou formu strukturu.
Jak fungují vícekrokové formuláře
V typickém třívrstvém systému se náklady zvyšují s každou úrovní:
- Fáze 1: Generika s nejnižší spoluúčastí.
- Stage 2: Ochranné známky, pro které neexistují žádné obecné ekvivalenty.
- Tier 3: Nepopulární nebo neformulované léky vyžadující nejvyšší spoluúčast.
Tato struktura povzbuzuje vás a vašeho lékaře, abyste si nejprve vybrali levnější možnosti. Ale co když vám lékař předepíše lék, který není na seznamu?
Co se stane, když je droga vyloučena?
Většina pojistných plánů má pro vyloučené léky proces předchozího povolení. To automaticky neznamená odmítnutí. Místo toho vyžaduje, aby váš lékař odůvodnil potřebu konkrétního léku. Obvykle musíte prokázat, že:
- Nedosáhli jste úspěchu se schválenými alternativními léky
- Zaznamenali jste vedlejší účinky bezpečnějších možností
Pokud je předchozí povolení zamítnuto, je obvykle k dispozici odvolací proces. To vám umožňuje napadnout rozhodnutí poskytnutím dalších lékařských důkazů.
Přizpůsobte si své zásady
Ne všechny formy jsou stejné. Při porovnávání plánů zdravotního pojištění se nedívejte na měsíční pojistné. Zkontrolujte přímo formulář. Plán s nižší prémií může mít omezující vzorec, který vás nutí k drahým krokům, abyste získali léky, které potřebujete.
Než začnete s novým lékem, zeptejte se svého lékárníka nebo lékaře na generické alternativy. Někdy má značka obecný ekvivalent, který poskytuje stejnou účinnost, ale stojí výrazně méně. Tento jednoduchý krok vám umožní zůstat v prvním pilíři a vyhnout se vysokým spoluúčasti ve třetím pilíři.
“Nejlepším způsobem, jak kontrolovat náklady na léky, není jednoduše zvolit levnější plán, ale porozumět vzorci a spolupracovat se svým lékařem, abyste z tohoto seznamu vybrali tu nejhospodárnější variantu.”
Tento přístup vyžaduje úsilí. Musíte číst drobným písmem. Musíte si promluvit se svým lékařem. Ale v systému, kde ceny léků rostou rychleji než inflace, se tyto snahy vyplácejí. Alternativou je nechat pojišťovnu diktovat vaše léčebné náklady, bez otázek.
Krajina se mění. Na trh vstupují nové léky. Staré se stávají generiky. Formuláře jsou odpovídajícím způsobem aktualizovány. Zůstat informován není možnost. Je to součást vaší práce řídit své zdraví a finance.
Máte HMO nebo PPO. To pokrývá základní potřeby. Co se ale stane, když vznikne spoluúčast (nárok na pojištění)? Nebo když potřebujete měsíc na JIP?
Zde přichází na řadu připojištění.
Nenahrazuje základní zdravotní pojištění. Toto je “omítka”. Nebo, když se na to podíváte správně, most. Tyto plány vyplácejí dávky nad rámec toho, co pokryje váš primární pojistitel. Jsou vysoce specializované. Vyplňují specifické mezery. Nebudete jimi nahrazovat komplexní péči. Ale můžete je použít, abyste se vyhnuli vyčerpání vašeho bankovního účtu během krize.
Cesta přes ústavní a katastrofické pojištění
Zvažme Pojištění lůžkové a chirurgické léčby. Také známé jako pojištění hospitalizace. Tato politika stanoví oddělené limity pro účty za hospitalizaci a účty za lékaře během pobytu v nemocnici.
Co to pokrývá?
– Ubytování a stravování.
– Chirurgické poplatky.
– Služby lékaře nesouvisející s chirurgickým zákrokem poskytované na místě.
– Diagnostické rentgeny a laboratorní testy.
– Někdy – pobyt ve specializovaných ústavech pro dlouhodobou péči.
Většina těchto plánů nevyžaduje spoluúčast. Jste přijati do nemocnice a je vám vyplácena dávka. Ale je tam strop. Pevný limit na celkovou částku. U těžkých zranění na to nespoléhejte. To je vhodné pro plánované hospitalizace nebo menší operace, kdy váš primární plán má vysoké spoluúčasti.
Pak je tu Katastrofické pojištění. Nebo vysoké spoluúčasti na zdravotním pojištění.
Kompromis je zřejmý. Nízké měsíční pojistné. Vysoké spoluúčasti. Platíte z vlastní kapsy, dokud nedosáhnete této vysoké hranice. Jakmile ho ale dosáhnete, krytí se zapne v plné síle. Hospitalizace. Chirurgie. Intenzivní péče. Diagnostika.
Proč kupovat tohle? Pokud jste mladí, zdraví a chcete ochranu před událostmi vedoucími k bankrotu, bude to fungovat. To vám dává právo na Účet zdravotního spoření (HSA).
Zde je rozdíl mezi HSA a FSA. Peníze ve vašem HSA se převádějí do dalšího roku. Rok co rok. S odloženou platbou daní. Patří vám. Pokud je nepoužíváte, zůstanou tam. Rostou. FSA takový luxus nenabízí.
Speciální zdravotní pojištění a dlouhodobá péče
Pojištění dlouhodobé péče je jiné. Není to na zlomenou nohu. Je to pro případ, kdy se o sebe nemůžete postarat. Zahrnuje pobytovou péči. Pomoc doma. Lékařská podpora v případě nemoci nebo invalidity. Je to drahé. Ale pečovatelská péče v USA stojí desítky tisíc dolarů měsíčně. Toto pojištění je často jedinou možností, jak jej zaplatit, aniž byste vyčerpali své celoživotní úspory.
Pojištění určitých vážných nemocí zní z nějakého důvodu dramaticky. Pokrývá pouze jednu věc. Rakovina. Mrtvice. Infarkt.
Koupíš si to, než onemocníš. Nemůžete si ji koupit, pokud již byla provedena diagnóza.
A nemyslete si, že to zahrnuje všechno. Mnoho zásad pokrývá pouze hospitalizaci pro tento konkrétní stav. Ambulantní chemoterapie? Nesmí být zakryté. Existují pevné částky plateb. Čekací lhůty. Doba platnosti. Jakmile začne odpočítávání pokrytí, vyprší. Přečtěte si drobné písmo. Tyto zásady selhávají ve výjimkách.
Nemocniční pojištění a pojištění invalidity
Pojištění úhrady v nemocnici funguje jinak. Nemocnici to neplatí. Platí vám to.
Pevná sazba za den. Řekněme 100 dolarů za den. Na určitý počet dní. Při nákupu si stanovíte limit.
Co s těmito penězi dělat? Splatit hypotéku. Nakupujte potraviny. Pokryjte spoluúčast, na kterou se nevztahuje váš primární pojistitel. To je likvidita v době krize.
Pojištění invalidity je složitější. Nahrazuje váš příjem. Obvykle mezi 45 % a 60 % vašeho platu. Žádná daň. Pokud nemůžete pracovat kvůli zranění nebo nemoci.
Ale jsou tam podmínky.
– Doba vyplácení výhod: Sami si zvolíte, jak dlouho bude vyplácena. Pět let. Deset let. Do 65 let.
– Čekací doba: Čekací doba před zahájením plateb. Jako odpočitatelné, ale na čas. Obvykle od 30 do 90 dnů. Může vydržet až rok.
Pokud se první den zraníte, zůstanete těch 90 dní bez podpory. Máte pro tuto příležitost úspory? Pokud ne, nemáte pojištění invalidity. Máte mezeru.
Stomatologie a zrak
Individuální vyšetření nejsou levná záležitost. Ale dají se zvládnout. Zlomený zub? Ztracený objektiv? Tyto účty raketově rostou.
Některé zdravotní plány to zahrnují. Mnozí ne. Můžete si zakoupit samostatné pojištění zubů a zraku. Nebo riskovat. Náklady se značně liší v závislosti na poskytovateli a úrovni pokrytí. Ale zanedbávat to, dokud to nepotřebujete, je finanční chyba. Pohotovostní zubní péče je zřídka pokryta standardními zdravotními plány.
Past flexibilního výdajového účtu (FSA).
FSA není pojištění. Jedná se o daňově zvýhodněný účet, který spravuje váš zaměstnavatel. Přispíváte penězi před zdaněním. Používáte jej pro kvalifikované léčebné výlohy, které nejsou pokryty vaším plánem.
Ušetříte tak daně ze mzdy a sociální pojištění. Zaměstnavatelům se líbí, protože je to benefit, který je moc nestojí. Líbí se vám to, protože to snižuje váš zdanitelný příjem.
Má to ale háček. Velký.
Použij nebo ztratíš.
Pokud peníze neutratíte do konce zúčtovacího roku, jejich platnost vyprší. Žádný převod zůstatku. Žádná náhrada. Mnoho lidí přeceňuje své léčebné výlohy. Dali 2000 dolarů do FSA. Utratí jen 1500 dolarů. Zbývajících 500 dolarů zmizí. Pro pojišťovnu se stávají volnými penězi.
Některé plány umožňují malý přenos zůstatku (například až 610 $ v roce 2024). Nebo doba odkladu. Ale většina ne. Musíte být přesní. Nebo prohrajete.
Náklady na pokrytí
Proč se pojistné zvyšuje? Spoluúčasti? Franšízy?
Částečně proto, že náklady na zdravotní péči rostou. Nemocnice kupují nové přístroje pro magnetickou rezonanci. Lékaři si za zákroky účtují více. Pojišťovny přenášejí tyto náklady na spotřebitele.
Je tu ale také administrativní nafouknutí. Marketing. zisková marže.
Systém je navržen tak, aby extrahoval hodnotu na každé úrovni. Jaké jsou vaše další plány? To jsou vrstvy. Přidávají náklady. Přidávají složitost.
Potřebujete je?
Pokud máte vysoké úspory, možná ne. Pokud žijete od výplaty k výplatě, pravděpodobně ano. Ale vždy si přečtěte výjimky. Vždy zkontrolujte limity. Protože když potřebujete peníze, záleží jen na politice. A zásady jsou psány tak, aby vyplácely co nejméně.
Typické pojistné limity a výluky
Ne všechny výdaje jsou stejné. Ne všichni lékaři jsou si rovni.
Na sítích záleží. Léčba mimo síť může stát třikrát tolik. Předchozí povolení je překážkou. Odmítací dopisy jsou běžné.
Za příslib krytí platíte pojistné. Slib je ale plný podmínek.
Zásady se značně liší. Drobný tisk je důležitější než reklamní sliby.
Musíte si přečíst samotný dokument o zásadách. Ne brožuru. Není to krátké shrnutí. Plný souhlas. Jedině tak můžete identifikovat úskalí před nákupem.
Níže jsou uvedeny výjimky, které většina zdravotních plánů tiše podrobně skrývá.
Dříve existující podmínky a mezery v pokrytí
Většina plánů vyžaduje čekací dobu šest až dvanáct měsíců pro již existující podmínky. Tato pokuta platí, pokud jste měli mezeru v krytí delší než 63 dní.
Zvažte tento scénář. Máte cukrovku. Odešel jsi z práce. Novou práci nenajdete hned.
Pokud tuto mezeru nevyplníte, vaše další pojistka bude pravděpodobně považovat váš diabetes za nové onemocnění. Budete muset počkat několik měsíců, než bude pokryta.
Jak se tomu vyhnout? Získejte individuální politiku. Nebo zjistěte pokrytí prostřednictvím zaměstnavatele vašeho manžela nebo manželky. Zde je kontinuita rozhodující.
Kosmetická chirurgie: estetická versus rekonstrukční
Zdravotní pojišťovna málokdy hradí kosmetické operace. Hranice je zde přísná.
Pokud chcete facelift nebo liposukci, zaplatíte z vlastní kapsy. Žádné výjimky pro estetické účely.
Nátěr se používá pouze pro rekonstrukční účely. To zahrnuje zotavení ze zranění. Nebo náprava vrozené vady.
Lékař musí potvrdit lékařskou nutnost. Kryje se například rekonstrukce rozštěpu rtu. Zlepšení vzhledu – ne.
Netradiční léčba a alternativní medicína
Alternativní medicína nahrazuje tradiční péči. Pracuje s tím doplňková medicína.
Žádná z těchto metod není obvykle pokryta.
Patří sem akupunktura. Jóga. Akupunkturní masáž. Masážní terapie. Biofeedback.
Některé plány dokonce vylučují chiropraktickou péči. Pojišťovny často označují tyto služby jako experimentální. Nebo netradiční.
Pokud váš pojistitel tuto metodu neakceptuje, platíte sami.
Domácí péče a soukromé posezení
Domácí péče je drahá. A to je málokdy zakryté.
Podle CDC využívá služeb domácí zdravotní péče více než 1,4 milionu pacientů. Průměrná délka pobytu je minimálně 60 dní.
Bez pojištění se tyto náklady rychle sčítají. Mohou zruinovat rodiny.
Náklady na soukromé sezení spadají do stejné kategorie vyloučení. S dlouhodobou domácí podporou jste se svými problémy z velké části sami.
Duševní zdraví a zneužívání návykových látek
Některé plány zahrnují léčbu duševního zdraví. Jiné pokrývají zneužívání návykových látek pouze v případě, že je kombinováno s duševní chorobou.
Přístup není automatický. Možná budete nejprve potřebovat doporučení od svého praktického lékaře.
Zkontrolujte, zda váš zaměstnavatel nenabízí zaměstnanecký asistenční program (EAP). Tyto programy často poskytují počáteční poradenské služby za nízké nebo žádné náklady.
Toto je mezera, kterou stojí za to využít, pokud ji vaše pracoviště má.
Výjimky z pokrytí drogami
Nejsou to jen postupy, které jsou vyloučeny. Léky také.
Mnoho výjimek odráží výše uvedené kategorie.
Léky pro kosmetické účely jsou vyloučeny. Stimulátory růstu vlasů. Doplňky pro čistou pleť. Tablety pro posílení nehtů.
Alternativní léky jsou také vyloučeny. Výživové doplňky. Experimentální léky.
Volitelné potraty jsou další běžnou výjimkou. Za tímto odmítnutím se skrývají politické a ideologické důvody.
Vysvětlení čekacích lhůt
Výjimky tvoří jen polovinu příběhu. Čekací doby zpožďují pokrytí i za přijatých podmínek.
Tyto termíny se liší v závislosti na plánu. Od státu. Od pojišťovny.
Pochopení toho, jak fungují, pomáhá řídit vaše rizika. Některé čekací doby lze zcela eliminovat. Ostatní ne.
Pečlivě si přečtěte konkrétní jazyk ve svých zásadách. Vědět přesně, kdy vaše pokrytí začíná.
“Kontinuita je kritická.”
Propast mezi pracovními místy je místem, kde je zasaženo nejvíce lidí. Nedovolte, aby 63denní mezera vykolejila vaše finanční zabezpečení zdravotní péče.
Váš další krok závisí na drobném písmu. A ne z marketingu.
Procházení skrytých zpoždění v pojistném krytí
Čekací doba na zdravotní pojištění vypadá na papíře jednoduše. Koupíte si pojistku a získáte krytí. V praxi odpočítávání nezačíná okamžikem podpisu smlouvy. Stojíte před konkrétním obdobím, během kterého zůstávají určité výhody neaktivní. Toto není jen prázdná pauza; je to strukturální mechanismus určený k ochraně pojistitelů před riziky a zaměstnavatelů před podvody.
Dochází ke třem různým typům zpoždění. Pochopení toho, který z nich platí pro vás, má velký vliv na vaši finanční zranitelnost.
Čekací doba u zaměstnavatele: Zkušební doba
To je nejčastější překážka. Když nastoupíte do nové společnosti, málokdy jste hned zapsáni do plánu zdravotního pojištění. Standardní doba je často tři měsíce. za co? Aby se zabránilo chování typu come-and-go.
Je to jednoduchá ekonomická pravda: Pokud krytí začíná prvním dnem, někteří zaměstnanci mohou podat velké pojistné události a poté skončit dříve, než náklady na pojistné dosáhnou jejich výplaty. Zaměstnavatel nastavuje toto zpoždění, aby zajistil kontinuitu krytí. Prvních 90 dní si hradíte své léčebné výlohy sami. Žádné výjimky.
Období připojení: HMO System Controller
Toto zpoždění pochází ze samotného plánu, obvykle organizace pro řízení zdraví (HMO), spíše než od vašeho šéfa. Pravidlo je přísné. Doba vázání nesmí přesáhnout tři měsíce.
Pokud změníte HMO, můžete čelit tomuto období počítání. Jedná se o specifické regulační omezení. Během této doby jsou vaše možnosti omezené. Musíte zůstat v nové síti nebo zaplatit z vlastní kapsy. Cílem je zabránit pacientům, aby změnili plány pouze v případě, že potřebují vysoce nákladnou péči.
Výjimky pro již existující podmínky: Nejdelší zpoždění
Toto je nejnebezpečnější období pro vaši peněženku. Pokud jste měli zdravotní stav během šesti měsíců před zápisem, může vaše pojišťovna odmítnout jeho krytí.
Výluková doba trvá od jednoho do 18 měsíců. To je rok a půl placení pojistného za službu, kterou nemůžete využít kvůli známému zdravotnímu stavu. Je zde však mezera. Pokud jste měli nepřetržité pokrytí, můžete tuto dobu započítat do vyloučení.
Zde je kritický detail, který zachraňuje lidi před finančním krachem: Pokud jste měli alespoň jeden rok skupinového zdravotního pojištění a přestěhujete se do nového zaměstnání bez mezery v pokrytí delší než 63 dní, nový plán vám nemůže uložit vyloučení z již existujícího stavu. Odpočítávání začíná znovu. Jste chráněni. To je důvod, proč je pro vaše dlouhodobé zdraví nezbytné, aby přestávka nebyla kratší než dva měsíce.
Výběr politiky, která vás nezruinuje
Výběr plánu není o hledání nejlevnějšího plánu. Přizpůsobuje vaši toleranci k riziku vašemu zdravotnímu stavu. Před podpisem smlouvy si musíte položit několik obtížných otázek.
Preventivní péče: Prohlídka zdarma
Opravdu chcete roční prohlídky kryté? Většina plánů s poplatkem za služby to nedělá. Považují je za nepovinné. Plány řízené péče je obvykle zahrnují.
Pokud máte děti, je to nutnost. Tyhle návštěvy potřebujete. Pokud si zvolíte plán, který vylučuje preventivní péči, zaplatíte plnou cenu za každou návštěvu. To se rychle sčítá.
Past „zdravé vs. vysoká spoluúčast“.
Pokud jste mladí a zdraví, plán s vysokou spoluúčastí vypadá atraktivně. Prémie jsou nízké. Každý měsíc ušetříte peníze.
Ale nehody nevěnují pozornost vaší anamnéze. Jedna hospitalizace může zničit vaše úspory. A pak se objeví dluh. Budete skutečně schopni zaplatit spoluúčast, pokud si zlomíte nohu nebo onemocníte? Buďte upřímní ke svým finančním rezervám. Nízké prémie znamenají vysokou zranitelnost, když dojde ke katastrofě.
Blokování sítě
Máte konkrétního lékaře, kterému důvěřujete? Možná odborník, který se vaší rodině věnuje mnoho let.
Spravované zdravotní plány využívají sítě. Pokud váš lékař v té síti není, platíte vše. Nebo většinu částky. Poplatky za služby nabízejí více svobody, ale stojí více. Musíte si vybrat mezi pohodlím a cenou. Žádná třetí možnost neexistuje.
Úzké místo se specialisty
Jak důležitý je pro vás přímý přístup ke specialistům? Mnoho plánů řízené péče vyžaduje doporučení od vašeho lékaře primární péče.
Pokud váš ošetřující lékař odmítne, specialistu nenavštěvujete. Platíte z vlastní kapsy. Pokud máte chronický stav, který vyžaduje časté návštěvy specialistů, stává se tento požadavek doporučení překážkou. Zdržuje to získání pomoci. Stojí vás to peníze. Než se ocitnete v bolestivém stavu, ujistěte se, že rozumíte pravidlům.
“Nízké pojistné znamená vysokou zranitelnost v případě katastrofy.”
Správný plán není nejlevnější. To je ten, který odpovídá vašim skutečným zdravotním rizikům a vaší schopnosti absorbovat finanční zásah. Přečtěte si drobné písmo. Prozkoumejte sítě. Dávejte pozor na mezery v nátěru. Vaše budoucí já vám za to poděkuje. Nebo zavolá sběratele. Volba je na vás.
