Perhitungannya brutal. Pada tahun 2006, sekitar 43 juta orang Amerika tidak memiliki asuransi kesehatan. Jumlah tersebut setara dengan 15 persen populasi yang tidak memikirkan kenaikan tagihan medis. Akar penyebabnya sederhana. Biaya perawatan kesehatan meroket. Kita membelanjakan empat kali lebih banyak untuk perawatan medis dibandingkan yang dikeluarkan pemerintah federal untuk pertahanan nasional. Ini adalah kesenjangan yang tidak masuk akal.
Akibatnya, premi meningkat. Pengusaha biasanya menanggung sebagian besar beban ini. Itu sedang berubah. Individu membayar lebih banyak setiap tahunnya. Pada tahun 2006 saja, premi asuransi yang disponsori perusahaan melonjak 7,7 persen. Inflasi hanya setengah dari angka tersebut. Anda membayar lebih banyak dengan lebih sedikit.
Tapi kemana sebenarnya uang itu pergi? Kalau tidak pernah ke dokter, preminya hilang? Apa yang terjadi jika Anda wiraswasta? Bagaimana Anda menavigasi labirin pengurangan, pembayaran bersama, dan asuransi bersama?
Pertanyaan-pertanyaan ini penting. Mereka menentukan apakah Anda sakit dan bangkrut, atau tetap sehat dan tetap membayar mahal. Kami akan menguraikan jenis utama rencana asuransi kesehatan. Kami akan menjelaskan perbedaannya. Kami akan membantu Anda menemukan cakupan yang tepat. Tidak semua rencana diciptakan sama. Variasi ada dalam setiap kategori. Namun mengetahui dasar-dasarnya memberi Anda kesempatan untuk berjuang.
Apa Itu Asuransi Kesehatan?
Pada intinya, asuransi kesehatan adalah mekanisme pengumpulan risiko. Anda membayar premi. Perusahaan asuransi membayar perawatan Anda ketika Anda sakit atau terluka. Jika Anda tidak pernah sakit, perusahaan asuransi menyimpan uangnya. Begitulah cara mereka bertahan dalam bisnis. Mereka yakin tidak semua orang membutuhkan perawatan sekaligus.
Ini adalah trade-off mendasar. Anda membayar untuk ketenangan pikiran. Anda membayar untuk perlindungan terhadap peristiwa bencana. Anda tidak membayar untuk pencegahan. Tidak terlalu. Sistem ini menghargai pengobatan dibandingkan kesehatan.
Pengusaha biasanya membeli rencana kelompok. Hal ini menyebarkan risiko ke banyak pekerja. Ini menekan biaya untuk semua orang. Namun rencana individu berbeda. Anda menanggung seluruh beban risiko. Jika Anda sakit, Anda membayar lebih. Jika Anda sehat, Anda membayar sama. Pasar menyesuaikan. Harga naik untuk menyesuaikan dengan kelompok risiko.
Pada tahun 2006, rata-rata keluarga Amerika membayar premi sebesar ribuan. Tidak semua orang mengklaim satu dolar pun. Sistem ini berjalan karena adanya subsidi silang. Orang sehat mensubsidi orang sakit. Hal ini berlaku dalam rencana kelompok. Hal ini juga berlaku di pasar individu. Perbedaannya hanya pada siapa yang menetapkan harga.
Memahami dinamika ini adalah kuncinya. Ini menjelaskan mengapa premi terus meningkat. Ini menjelaskan mengapa pertanggungan terasa begitu mahal. Anda membayar biaya rawat inap orang berikutnya di rumah sakit. Anda membayar ketidakpastian di masa depan.
Labirin Persyaratan
Sebelum kita membuat rencana, kita perlu membicarakan bahasanya. Jargon asuransi dirancang untuk membingungkan. Ini mengaburkan biaya sebenarnya. Itu menyembunyikan cetakan kecilnya. Jika Anda tidak mengetahui persyaratannya, Anda tidak dapat membuat keputusan yang tepat.
Mari kita mulai dengan dasar-dasarnya.
Premium : Jumlah yang Anda bayarkan setiap bulan. Terlepas dari apakah Anda berhati-hati. Ini adalah biaya masuk Anda.
Dapat dikurangkan : Jumlah yang Anda bayarkan sendiri sebelum asuransi berlaku. Jika pengurangan Anda adalah $1.000, Anda membayar $1.000 pertama untuk tagihan medis. Setelah itu, asuransi membagi biayanya
Ini pada dasarnya adalah taruhan. Anda bertaruh pada kemungkinan sakit atau cedera. Perusahaan asuransi bertaruh pada keberuntungan Anda. Kedua belah pihak menyetujui peluangnya, sesuai dengan premi bulanan yang Anda serahkan. Baik itu asuransi mobil, jiwa, atau kesehatan, mekanismenya serupa: mereka mengumpulkan lebih banyak daripada yang diharapkan untuk dibayarkan. Namun asuransi kesehatan adalah tempat yang taruhannya terasa paling tinggi.
Memahami Mekanisme Kebijakan
Polis asuransi kesehatan adalah sebuah kontrak. Ini menentukan siapa membayar apa, kapan, dan mengapa. Cakupan adalah janji inti. Ini menentukan layanan medis mana yang akan didanai perusahaan. Ini tidak seragam. Salah satu kebijakan mungkin mencakup perawatan pencegahan seperti pemeriksaan fisik atau suntikan tahunan. Orang lain mungkin mengabaikannya sepenuhnya. Iblis ada dalam rincian definisi itu.
Anda menanggung sebagian biayanya. Hal ini terjadi melalui pembayaran bersama atau dapat dikurangkan. Pembayaran bersama adalah biaya tetap, katakanlah $20, untuk kunjungan dokter. Yang dapat dikurangkan adalah ambang batas. Anda membayar semuanya sendiri sampai Anda mencapai jumlah yang disepakati. Baru setelah itu perusahaan asuransi mulai berkontribusi.
Lalu ada asuransi bersama. Ini adalah persentase. Jika polis Anda memiliki 20% asuransi bersama, Anda membayar 20% dari tagihan setelah pengurangan. Biaya-biaya ini menumpuk. Jumlahnya adalah pengeluaran pribadi Anda. Kebijakan sering kali membatasi jumlah tersebut. Mereka juga membatasi tanggung jawab perusahaan asuransi dengan maksimum seumur hidup. Anda membayar premium agar cakupan tetap aktif. Lewati pembayaran, perlindungannya hilang.
Mengapa Cakupan Penting
Satu peristiwa medis besar dapat menghapus tabungan bertahun-tahun. Biaya rawat inap di rumah sakit bisa mencapai puluhan ribu. Kebanyakan orang tidak memiliki likuiditas seperti itu. Asuransi kesehatan bertindak sebagai perisai terhadap kebangkrutan. Itu membeli ketenangan pikiran. Anda tidak mempertaruhkan seluruh kekayaan bersih Anda untuk tetap sehat.
Namun cara Anda mendapatkan perisai itu mengubah ketentuan. Sumber kebijakan itu penting.
Asuransi Kelompok vs. Asuransi Perorangan
Dua jalur utama adalah asuransi kelompok dan asuransi individu. Masing-masing memiliki kelebihan dan trade-off yang berbeda.
Asuransi kelompok datang melalui pemberi kerja atau asosiasi. Majikan sering kali membayar sebagian dari premi. Ini mensubsidi biaya bagi karyawan. Kelompok risikonya lebih besar. Pengusaha menggabungkan banyak kehidupan menjadi satu. Hal ini dapat menyebabkan premi yang lebih rendah per orang. Pilihan rencana mungkin terbatas pada apa yang dipilih oleh pemberi kerja. Anda mungkin tidak memiliki kendali penuh atas jaringan atau manfaat tertentu.
Asuransi individu dibeli langsung dari perusahaan asuransi. Anda memilih paket yang sesuai dengan kebutuhan Anda. Tidak ada perusahaan yang menegosiasikan persyaratan. Anda membayar premi penuh. Biayanya bisa lebih tinggi, terutama jika Anda masih muda dan sehat. Namun, Anda memiliki lebih banyak fleksibilitas. Anda dapat menyesuaikan cakupan dengan riwayat kesehatan atau preferensi spesifik Anda. Anda dapat berpindah penyedia setiap tahun berdasarkan harga atau layanan.
Pilihannya bukan hanya soal biaya. Ini tentang kontrol. Rencana kelompok menawarkan stabilitas dan subsidi. Paket individu menawarkan otonomi. Memahami perbedaannya membantu Anda memutuskan jalur mana yang sesuai dengan realitas finansial Anda.
Kebanyakan orang yang berusia di bawah 65 tahun mengandalkan asuransi kesehatan kelompok yang disponsori perusahaan daripada membeli polis mereka sendiri. Angka-angka mendukung hal ini. Menurut Koalisi Nasional untuk Pelayanan Kesehatan, lebih dari 80% karyawan memenuhi syarat untuk mengikuti program ini pada tahun 2005. Dari mereka yang mempunyai pilihan, 83% telah mendaftar.
Mengapa preferensinya? Uang. Perusahaan asuransi memandang kelompok besar berisiko rendah. Mereka memungut premi dari banyak orang namun membayar klaim hanya sebagian kecil. Volume ini memungkinkan pengusaha untuk menegosiasikan tarif yang lebih baik. Hasilnya adalah premi yang biasanya jauh lebih rendah daripada yang Anda bayarkan untuk paket individual. Dan inilah yang menarik: biayanya sama untuk semua orang dalam grup. Status kesehatan Anda tidak mengubah label harga.
Perlindungan HIPAA
Pengusaha tidak diwajibkan secara hukum untuk menawarkan perlindungan. Namun jika tidak, mereka mungkin kesulitan merekrut atau mempertahankan staf. Setelah sebuah paket ditawarkan, paket tersebut termasuk dalam Undang-Undang Portabilitas dan Akuntabilitas Asuransi Kesehatan (HIPAA). Ini bukan hanya tentang privasi. Hal ini juga menentukan bagaimana rencana kelompok dijalankan sehubungan dengan pendaftaran.
HIPAA melindungi karyawan dengan memastikan akses terhadap rencana tersebut terlepas dari kondisi yang sudah ada sebelumnya. Peraturan ini mengatur masa tunggu untuk mendorong cakupan yang berkesinambungan. Jika Anda kehilangan pekerjaan, tindakan ini membantu memastikan Anda masih memiliki jalur menuju layanan kesehatan.
Program Kesehatan dan Premi
Tarif asuransi dinegosiasi ulang setiap tahun berdasarkan data klaim tahun sebelumnya. Pengusaha merasakan penderitaan ketika biaya pengobatan melonjak. Untuk mengurangi hal ini, banyak yang menawarkan program kesehatan. Tujuannya sederhana: menjaga kesehatan karyawan untuk menurunkan biaya keseluruhan.
Partisipasi dapat menyebabkan berkurangnya premi. Jika Anda sudah membayar sebagian dari premi, program ini terkadang dapat menghilangkan biaya tersebut seluruhnya. Sebagian besar rencana pemberi kerja adalah pengaturan perawatan terkelola, biasanya HMO atau PPO. Kita akan melihat mekanismenya nanti.
Tingginya Biaya Pertanggungan Individu
Bagi mereka yang tidak memiliki dukungan pemberi kerja, asuransi kesehatan individu adalah alternatifnya. Ini juga merupakan pilihan yang paling mahal. Hambatan untuk masuk lebih tinggi. Pelamar biasanya menghadapi ujian fisik dan kuesioner terperinci.
Kesehatan yang buruk berdampak langsung pada kelayakan dan biaya. Jika Anda memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya, premi Anda akan naik. Pilihan cakupan Anda menyusut.
Paket yang tersedia untuk individu meliputi:
– Paket biaya layanan
– PPO
– HMO
– Asuransi bencana
Banyak perusahaan asuransi yang berspesialisasi dalam perlindungan jangka pendek bagi orang-orang yang berada dalam masa transisi antar pekerjaan. Rencana-rencana ini mengisi kesenjangan namun seringkali kurang memberikan perlindungan menyeluruh dibandingkan kebijakan kelompok setahun penuh.
Bagaimana Sebenarnya Asuransi Kesehatan Dimulai
Asuransi kesehatan modern tidak muncul dari ruang hampa. Bentuk paling awal adalah asuransi “kecelakaan”. Itu membayar jumlah tetap jika Anda terluka. Fungsinya lebih seperti asuransi kecacatan. Ini adalah satu-satunya pilihan di AS hingga pertengahan abad ke-19.
Pendahulu sebenarnya dari sistem saat ini muncul pada tahun 1929. Justin Kimball di Dallas, Texas, menciptakan Blue Cross. Dia meminta guru setempat untuk membayar 50 sen sebulan. Sebagai imbalannya, rumah sakit akan membebaskan biaya jika mereka pergi ke sana untuk memiliki anak.
Secara teknis itu bukanlah asuransi. Itu adalah pembayaran di muka. Banyak orang membayar biayanya dan tidak pernah punya anak. Tapi modelnya macet. Rencana bersalin rumah sakit berkembang untuk mencakup penyakit dan cedera. Itu masih hanya menutupi tagihan rumah sakit. Kemudian datanglah Blue Shield untuk menangani kenaikan biaya layanan dokter.
Strukturnya telah berubah, namun premis dasarnya tetap sama: mengumpulkan risiko untuk mengelola biaya. Baik Anda mendapatkannya melalui kelompok atau membelinya secara individu, mekanisme transfer risikonya sama. Perbedaannya sepenuhnya terletak pada siapa yang memegang leverage. Dan di pasar individu, pengaruh tersebut seringkali langka.
Jaring pengaman federal tidak hanya menjangkau pasar swasta melalui program asuransi kesehatan khusus yang didukung pemerintah. Kelayakan bergantung pada usia, pendapatan, status disabilitas, dan riwayat pekerjaan. Memahami perbedaan ini sering kali menjadi pembeda antara tagihan medis yang tidak tercakup dan perawatan yang memadai.
Medicare: Cakupan Federal untuk Lansia dan Penyandang Disabilitas
Medicare beroperasi sebagai program asuransi kesehatan federal yang ditujukan terutama untuk individu berusia 65 tahun ke atas. Program ini juga mencakup penyandang disabilitas muda dan orang-orang dari segala usia yang menderita penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), yang memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal.
Struktur Medicare tersegmentasi menjadi beberapa bagian berbeda:
* Bagian A: Asuransi rumah sakit, mencakup rawat inap, perawatan fasilitas perawatan terampil, hospice, dan beberapa layanan kesehatan di rumah.
* Bagian B: Asuransi kesehatan, mencakup perawatan rawat jalan, kunjungan dokter, layanan pencegahan, dan peralatan medis yang tahan lama.
* Bagian D: Cakupan obat resep, ditambahkan sebagai suplemen untuk membantu mengelola biaya pengobatan.
Meskipun Bagian A seringkali bebas premi bagi mereka yang telah membayar pajak Medicare saat bekerja, Bagian B dan Bagian D memerlukan premi bulanan, pengurangan, dan pembayaran bersama. Kelayakan ditentukan secara ketat berdasarkan usia atau kondisi medis tertentu, sehingga hanya menyisakan sedikit ruang untuk interpretasi.
Medicaid: Bantuan yang Dikelola Negara untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah
Berbeda dengan Medicare, Medicaid didanai bersama oleh pemerintah federal dan negara bagian, namun dikelola sepenuhnya oleh negara bagian. Ini berarti kriteria kelayakan, manfaat, dan proses pengajuan sangat bervariasi tergantung di mana Anda tinggal.
Untuk memenuhi syarat, pelamar harus termasuk dalam kelompok kelayakan yang diakui, yang biasanya meliputi:
* Anak-anak dan orang tua berpenghasilan rendah
* Wanita hamil
* Individu penyandang disabilitas
* Individu lanjut usia dengan pendapatan dan sumber daya terbatas
* Individu buta tertentu
Persyaratan sering kali mencakup pemenuhan batasan pendapatan dan aset yang ketat, serta kewarganegaraan AS atau status imigrasi yang sah. Karena negara bagian menetapkan batasannya sendiri, seseorang yang tidak memenuhi syarat di satu negara bagian mungkin memenuhi syarat di negara bagian lain. Program ini dirancang untuk memberikan cakupan yang komprehensif, seringkali dengan sedikit atau tanpa premi atau pembayaran tambahan bagi pendaftar.
SCHIP: Menjembatani Kesenjangan bagi Anak-anak yang Tidak Diasuransikan
Keluarga yang berpenghasilan terlalu banyak untuk Medicaid masih dapat mengakses perlindungan melalui Program Asuransi Kesehatan Anak Negara (SCHIP), yang juga dikenal sebagai CHIP. Program yang dikelola negara ini menargetkan anak-anak di bawah usia 19 tahun yang tidak memiliki asuransi.
Kelayakan umumnya berlaku untuk keluarga dengan pendapatan hingga ambang batas tertentu. Misalnya, dalam banyak konteks, sebuah keluarga beranggotakan empat orang yang berpenghasilan hingga $36.200 per tahun mungkin memenuhi syarat. Program ini mencakup layanan penting termasuk:
* Kunjungan dokter
* Imunisasi
* Rawat Inap
* Kunjungan ruang gawat darurat
Biaya untuk pendaftar biasanya minimal, sering kali melibatkan premi bulanan atau pembayaran dalam jumlah kecil. SCHIP memastikan bahwa anak-anak dalam keluarga pekerja yang tidak memenuhi syarat untuk Medicaid tetap menerima perawatan preventif dan akut yang diperlukan.
Kelompok Berisiko Tinggi: Pertanggungan untuk Kondisi yang Tidak Dapat Diasuransikan
Bagi individu yang tidak memenuhi syarat untuk Medicare, Medicaid, atau SCHIP, dan yang memiliki kondisi kesehatan signifikan yang sudah ada sebelumnya, kumpulan asuransi kesehatan berisiko tinggi menawarkan opsi terakhir. Ini adalah program yang diamanatkan negara yang dirancang untuk memberikan perlindungan kepada orang-orang yang dianggap tidak dapat diasuransikan oleh perusahaan asuransi swasta karena riwayat kesehatan mereka.
Dengan menggabungkan individu-individu yang berisiko tinggi ke dalam satu kumpulan risiko, negara dapat menegosiasikan rencana serupa dengan yang ditawarkan oleh perusahaan swasta. Namun, ini terjadi pada
Perawatan Kesehatan Militer
Militer tidak akan mengirim rakyatnya ke dalam bahaya tanpa adanya jaring pengaman. Anda sedang melihat tiga sistem utama, tetapi Tricare adalah sistem pengangkat yang berat. Ini mencakup personel tugas aktif, pensiunan dari dinas berseragam, dan keluarga mereka. Strukturnya bukanlah satu kesatuan; Tricare dibagi menjadi tiga jenis berbeda: model berbayar untuk layanan, Organisasi Penyedia Pilihan (PPO), dan Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO).
Tapi waktu untuk tugas aktif sudah habis. Setelah Anda pensiun, Departemen Urusan Veteran (VA) turun tangan. Ini adalah hal yang berbeda, dirancang khusus untuk para veteran. Lalu ada CHAMPVA. Ini adalah jembatan bagi tanggungan yang masih hidup dan pasangan dari para veteran yang cacat permanen dan total karena kondisi yang berhubungan dengan layanan. Ini membantu membayar tagihan untuk layanan medis yang tidak ditanggung oleh Departemen Urusan Veteran. VA itu sendiri? Itu adalah perawatan langsung bagi sang veteran. CHAMPVA adalah cadangan untuk keluarga.
COBRA: Jembatan Setelah PHK
PHK. Ini adalah sebuah kata yang memicu kepanikan, bukan hanya karena berkurangnya pendapatan, namun juga karena hilangnya manfaat secara tiba-tiba. Jika Anda memiliki asuransi yang disponsori perusahaan, Undang-Undang Rekonsiliasi Anggaran Omnibus Konsolidasi tahun 1985, yang umumnya dikenal sebagai COBRA, akan terus menyala.
Itu tidak otomatis. Itu adalah hak yang harus Anda klaim. Dan itu mahal.
Majikan Anda tidak lagi membayar bagian Anda. Faktanya, mereka tidak membayar apapun. Anda menanggung seluruh tagihan, premi ditambah sedikit biaya administrasi. Karena Anda menggunakan tarif grup daripada membeli polis perorangan, ini lebih murah daripada melakukan sendiri di pasar. Tapi itu masih curam. Anda membayar untuk kesinambungan, bukan nilai.
Berapa lama ini berlangsung? Biasanya hingga 18 bulan, tetapi dalam keadaan tertentu—seperti event kualifikasi kedua—dapat diperpanjang hingga 36 bulan.
Namun ada jebakan. Anda memerlukan acara kualifikasi. Ini adalah penjaga gerbang yang sah. Jika Anda dipecat karena pelanggaran berat, seperti mencuri dari perusahaan, COBRA tidak akan dipermasalahkan. Tidak ada masa tenggang. Anda segera sendirian.
Namun inilah trade-off yang perlu Anda pertimbangkan: biaya versus kecepatan jangkauan. Jika Anda memiliki penyakit yang sudah ada sebelumnya, COBRA adalah emas. Anda tidak perlu menunggu periode pengecualian polis baru. Anda menyimpan sejarah Anda. Saat Anda mendapatkan pekerjaan berikutnya dan mendaftar ke rencana mereka, Anda sudah “dilindungi” untuk kondisi tersebut. Tidak perlu menunggu. Tidak ada kejutan.
Apakah itu sepadan dengan harganya yang mahal? Hanya jika Anda tidak bekerja selama beberapa bulan dan memiliki kebutuhan medis yang serius. Jika tidak, maka tingkat pembakaranlah yang menghabiskan tabungan dengan cepat.
Asuransi Ganti Rugi
Mari kita mundur dari program pemerintah dan melihat sistem asuransi swasta yang lama: rencana ganti rugi. Saat ini sudah langka, tetapi masih ada.
Anggaplah mereka sebagai “biaya layanan” di dunia sipil. Anda pergi ke dokter mana pun yang Anda inginkan. Di mana pun di negara ini. Tidak ada jaringan. Tidak ada referensi. Kebebasan itu mutlak.
Biayanya adalah hasil tangkapannya.
Rencana ganti rugi biasanya memiliki potongan yang tinggi dan pembayaran bersama yang tinggi. Perusahaan asuransi membayar sejumlah tertentu untuk setiap layanan, dan Anda membayar sisanya. Jika dokter bedah Anda mengenakan biaya $5.000 dan rencananya ”
Fee-for-service (FFS), sering disebut asuransi ganti rugi, adalah kakek dari jaminan kesehatan. Jika Anda mencari rencana yang diandalkan oleh kakek dan nenek Anda, ini dia. Strukturnya mudah. Anda mendapatkan perlindungan dasar untuk kunjungan rutin ke dokter, rawat inap di rumah sakit, dan pembedahan. Jika penyakit serius menyerang, dokter besar akan mengambil tindakan untuk menangani tagihan yang sangat besar setelah batas dasar habis. Sebagian besar rencana kelompok yang disponsori perusahaan menggabungkannya ke dalam satu paket komprehensif.
Daya tarik sebenarnya dari FFS adalah kebebasan. Anda memilih dokter, klinik, atau rumah sakit Anda. Anda membayar tagihan di muka. Kemudian, Anda menyerahkan dokumen tersebut ke perusahaan asuransi untuk penggantian.
Tapi ada batasannya. Anda tidak dapat memperoleh penggantian sampai Anda memenuhi persyaratan tertentu.
Memahami Yang Dapat Dikurangkan
Sebelum satu dolar kembali kepada Anda, Anda harus membayar seluruh potongan untuk tahun tersebut. Jumlah ini sangat bervariasi. Untuk seorang individu, mungkin harganya sekitar $250. Dalam kasus lain, harganya bisa naik hingga $10.000. Ada hubungan terbalik di sini. Pengurangan yang lebih tinggi berarti premi bulanan yang lebih rendah.
Jika Anda masih muda, sehat, dan menghindari terjun payung atau menyelam di laut dalam, Anda mungkin memilih potongan yang tinggi. Anda menghemat uang untuk premi. Tapi Anda bertaruh melawan diri sendiri. Jika Anda terluka parah, Anda memerlukan sejumlah besar uang tunai. Pertukarannya jelas. Biaya bulanan yang lebih rendah versus potensi risiko yang lebih tinggi.
Apa yang Sebenarnya Dicakup dalam Polis
Tidak ada rencana yang mencakup semuanya. Anda harus membaca cetakan kecilnya. Rencana FFS cenderung berfokus pada pengobatan dibandingkan pencegahan. Artinya, mereka sering kali mengecualikan pemeriksaan tahunan. Mereka biasanya tidak mencakup kunjungan “baik” yang mungkin Anda lakukan dengan penyedia layanan primer Anda.
Ini adalah titik buta yang signifikan bagi keluarga. Pemeriksaan fisik tahunan bertambah dengan cepat. Jika Anda mengandalkan perawatan pencegahan, paket FFS mungkin membuat Anda mengeluarkan biaya sendiri untuk pemeliharaan yang akan ditanggung oleh paket lain.
Rawat inap di rumah sakit juga ada batasnya. Periksa polis untuk jumlah hari maksimum yang dicakup. Melebihi batas itu, dan asuransi berhenti membayar.
Pengorbanan Fleksibilitas
Paket FFS bersifat serbaguna. Itulah nilai jual utama mereka. Anda dapat menemui dokter mana pun tanpa batasan. Anda tidak memerlukan rujukan untuk menemui spesialis. Jika Anda sakit saat bepergian, Anda tidak perlu khawatir akan “keluar dari jaringan”. Sistem bekerja di mana pun lokasinya.
Fleksibilitas ini ada harganya. Paket ini secara keseluruhan seringkali lebih mahal. Secara khusus, biayanya lebih mahal jika Anda memprioritaskan tindakan kesehatan preventif. Jika Anda sering pergi ke dokter untuk alasan kesehatan, Anda akan menanggung tagihan yang akan diserap oleh jenis paket lainnya.
Pengeluaran Sendiri Lainnya
Pengurangan dan premi hanyalah permulaan. Anda perlu memperhitungkan pembayaran bersama. Ini adalah jumlah tetap yang Anda bayarkan untuk layanan tertentu, seperti pembayaran bersama sebesar $20 untuk kunjungan dokter. Lalu ada jaminan koin. Ini adalah persentase dari tagihan yang Anda bayarkan setelah pengurangan tersebut terpenuhi. Jika paket Anda memiliki 20% coinurance, Anda membayar 20% dari jumlah yang disetujui untuk sebuah layanan. Asuransi membayar sisanya.
Beberapa paket memiliki jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri. Ini adalah batas jumlah yang Anda bayarkan dalam setahun. Setelah Anda mencapai angka itu, asuransi membayar 100%. Namun untuk mencapai jumlah maksimal tersebut memerlukan waktu yang cukup lama.
Anda juga perlu memeriksa apakah obat-obatan Anda ditanggung. Rencana FFS seringkali mempunyai daftar formulariumnya sendiri. Jika suatu obat tidak ada dalam daftar, Anda mungkin membayar harga penuh. Di sinilah “kebebasan” memilih dapat menggigit Anda. Anda mungkin memilih dokter yang meresepkan obat bermerek yang tidak akan diganti sepenuhnya oleh perusahaan asuransi Anda.
Pra-otorisasi adalah rintangan lainnya. Bahkan dengan FFS, beberapa prosedur mahal memerlukan persetujuan sebelumnya. Jika Anda melewatkan langkah ini, perusahaan asuransi mungkin menolak klaim tersebut
Asuransi kesehatan fee-for-service (FFS) sering disalahartikan sebagai asuransi yang terbagi secara langsung. Anda membayar pengurangannya, dan kemudian perusahaan asuransi menanggung sisanya. Tidak sesederhana itu.
Sebagian besar paket FFS membayar tepat 80 persen dari total tagihan dokter setelah Anda memenuhi pengurangan Anda. 20 persen sisanya adalah co-asuransi Anda. Beberapa paket mungkin mencakup 100 persen biaya rumah sakit, namun biaya tersebut terpisah dari biaya dokter dan tidak dijamin.
Gesekan sebenarnya terjadi ketika biaya berbeda-beda di setiap lokasi. Tagihan dokter Anda untuk suatu prosedur mungkin berbeda dari apa yang dianggap wajar oleh perusahaan asuransi. Mereka menyebut batasnya sebagai biaya yang wajar dan lazim. Jika penyedia Anda mengenakan biaya lebih, Anda membayar selisihnya. Tidak semua layanan tercakup juga. Jika tidak ada dalam daftar, itu ada pada Anda.
Jadi, Anda tidak hanya membayar 20 persen dari tagihannya. Anda membayar 20 persen dari jumlah yang diperbolehkan ditambah kelebihan apa pun di atasnya.
Pertimbangkan pengangkatan amandel. Tagihan dokter bedah adalah $350. Anda sudah memenuhi pengurangan Anda. Matematika menyarankan Anda berhutang 20 persen dari $350, yaitu $70. Namun perusahaan asuransi mengatakan biaya yang wajar untuk prosedur ini hanya $300.
Sekarang perhitungannya berubah. Anda membayar 20 persen dari $300 ($60) ditambah saldo $50 yang dibebankan dokter di atas tarif yang diperbolehkan. Anda berhutang $110, bukan $70. Tambahan $50 itu adalah selisihnya.
Di sinilah perlindungan penghentian kerugian penting. Ini menetapkan batas tahunan atas jumlah yang Anda bayarkan sendiri. Setelah Anda mencapai batas itu, perusahaan asuransi membayar 100 persen biaya yang wajar dan lazim. Ini melindungi Anda dari satu peristiwa bencana yang memusnahkan Anda.
Ada sisi lain. Banyak kebijakan yang memiliki batas seumur hidup. Biasanya sekitar $1 juta. Ketika Anda mencapai batas atas itu, perusahaan asuransi berhenti membayar. Jika Anda menderita penyakit jangka panjang yang memerlukan perawatan berkelanjutan, Anda mungkin perlu mengganti perusahaan asuransi. Beberapa paket juga memiliki batasan tahunan, atau batasan klaim tertentu.
Baru-baru ini, rencana FFS meminjam model perawatan terkelola. Anda mungkin menghadapi biaya yang dapat dikurangkan dan asuransi bersama, namun juga pembayaran bersama untuk kunjungan rutin. Namun, premi untuk program FFS tradisional ini sering kali lebih rendah dibandingkan premi untuk jaringan perawatan terkelola penuh.
Perawatan Terkelola
Jika Anda menjalankan asuransi kesehatan tanpa broker, terminologinya mungkin terasa seperti bahasa asing. Namun perbedaan intinya terletak pada adanya trade-off: fleksibilitas versus biaya.
Meskipun paket berbayar untuk layanan (FFS) memungkinkan Anda menemui siapa pun, paket perawatan terkelola memprioritaskan layanan pencegahan agar Anda tidak jatuh sakit. Logikanya jelas. Jika dokter mendeteksi suatu masalah lebih awal, total biaya yang harus ditanggung sistem akan turun. Mereka mencapai hal ini dengan membangun jaringan penyedia layanan yang setuju untuk menurunkan tarif sebagai imbalan atas jaminan volume pasien. Struktur ini biasanya membuat rencana ini lebih murah dibandingkan opsi FFS tradisional karena biaya administratif terpusat dan ditagih lebih efisien.
Namun dalam kelompok perawatan terkelola itu, ada cita rasa yang berbeda. Masing-masing mengubah seberapa banyak kebebasan yang Anda miliki dan berapa banyak yang Anda keluarkan.
Struktur HMO
Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO) adalah pilihan yang paling ketat namun juga paling terjangkau. Anda pada dasarnya terkunci dalam wilayah geografis tertentu dan sekelompok dokter tertentu.
Untuk membuatnya bekerja, Anda harus memilih dokter perawatan primer (PCP). Orang ini adalah penjaga gerbang Anda. Anda tidak bisa begitu saja masuk ke kantor spesialis. Anda memerlukan referensi dari PCP Anda terlebih dahulu. Jika Anda mengabaikan langkah tersebut, HMO kemungkinan besar akan menolak klaim tersebut, sehingga Anda harus membayar tagihan penuh.
Mekanisme keuangannya sederhana. Jarang ada pengurangan. Sebaliknya, Anda membayar sejumlah kecil pembayaran bersama untuk setiap kunjungan, biasanya berkisar antara $10 hingga $25. Hal ini dapat diprediksi. Itu murah. Namun Anda tidak mempunyai kendali atas siapa yang akan merawat Anda, selama orang tersebut tetap berada dalam jaringan HMO.
Terkadang, HMO mempekerjakan dokternya sendiri secara langsung. Di lain waktu, mereka membuat kontrak dengan kelompok luar yang dikenal sebagai Asosiasi Praktik Perorangan (IPA). Terlepas dari model pekerjaannya, aturannya tetap sama: tetap berada di jaringan, atau bayar sendiri.
Alternatif EPO
Organisasi Penyedia Eksklusif (EPO) berada di antara HMO dan PPO. Seperti HMO, ia bergantung pada jaringan yang ketat. Biasanya Anda tidak akan terlindungi jika Anda keluar dari jaringan, kecuali dalam keadaan darurat yang sebenarnya.
Perbedaannya terletak pada penjaga gerbangnya. Dalam EPO, Anda tidak memerlukan dokter perawatan primer. Anda juga tidak memerlukan rujukan untuk menemui dokter spesialis. Anda dapat merujuk sendiri ke dokter mana pun dalam jaringan yang disetujui.
Hal ini menambah lapisan otonomi yang tidak dimiliki HMO. Anda bisa langsung memeriksakan diri ke dokter spesialis jantung jika mau, dengan syarat dokter jantung tersebut ada dalam sistem. Namun, struktur biaya seringkali lebih tinggi daripada HMO, yang mencerminkan kebebasan ekstra.
Paket POS dan PPO
Saat Anda naik ke paket Point of Service (POS) dan Preferred Provider Organization (PPO), biayanya akan meningkat, begitu pula kemampuan Anda untuk memilih perawatan. Model ini menawarkan jaringan yang lebih luas dan pembatasan rujukan yang lebih sedikit, melayani mereka yang memprioritaskan akses dan pilihan penyedia layanan dibandingkan premi bulanan.
Paket Titik Layanan: Opsi Hibrid
Paket Point of Service (POS) beroperasi sebagai gabungan antara cakupan Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO) dan biaya layanan (FFS) tradisional. Anda tetap menunjuk Dokter Perawatan Primer (PCP) yang mengoordinasikan perawatan Anda dan mengeluarkan rujukan untuk spesialis dalam jaringan. Struktur ini meniru model HMO. Di dalam jaringan, biayanya minimal. Tidak ada pengurangan untuk kunjungan dokter dalam jaringan. Anda cukup membayar sejumlah kecil pembayaran bersama, biasanya sekitar $10, per kunjungan kantor.
Fleksibilitas muncul saat Anda keluar dari jaringan. Anda bebas menemui penyedia mana pun tanpa rujukan dari PCP Anda. Kebebasan ini ada harganya. Anda harus membayar pengurangan, kira-kira $300 untuk seorang individu, ditambah tarif asuransi bersama sebesar 30 hingga 40 persen. Biaya di luar jaringan ini mencerminkan rencana biaya layanan tradisional. Tetap dalam jaringan membuat tagihan Anda tetap rendah. Keluar dari jaringan mengharuskan Anda menangani sendiri semua dokumen penggantian biaya. Ini adalah trade-off antara kenyamanan dan beban administratif.
Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)
Organisasi Penyedia Pilihan (PPO) adalah jaringan dokter dan rumah sakit yang menjalin kontrak dengan perusahaan asuransi, pemberi kerja, atau asosiasi tertentu. Ciri khas PPO adalah tidak adanya penjaga gerbang. Anda tidak memerlukan rujukan PCP untuk menemui spesialis. Anda juga tidak terbatas pada penyedia dalam jaringan. Anda bisa mencari perawatan di mana saja.
Perbedaan finansialnya jelas. Perusahaan asuransi dapat menanggung 100 persen biaya perawatan dalam jaringan. Untuk pengobatan di luar jaringan, penggantian biaya turun menjadi 80 persen. Seperti paket POS, pengurangan berlaku untuk layanan di luar jaringan.
Namun, PPO menawarkan jaring pengaman yang penting: jumlah maksimum yang dikeluarkan sendiri. Batasan ini membatasi total eksposur keuangan Anda. Setelah Anda memenuhi batas ini melalui pengurangan dan asuransi bersama, perusahaan asuransi membayar 100 persen manfaat yang ditanggung. Ini tidak termasuk pembayaran bersama atau premi bulanan. Biaya-biaya ini tetap menjadi tanggung jawab Anda, berapapun batasannya. Fitur ini memberikan prediktabilitas dalam sistem yang terbuka.
Apa yang Dicakup?
Perawatan preventif adalah standar untuk sebagian besar rencana perawatan terkelola. Kunjungan umum “baik” biasanya dibahas sepenuhnya. Batasan ini menjadi kabur ketika layanan dianggap perlu secara medis. Setiap rencana mendefinisikan istilah ini secara berbeda. Jika suatu prosedur tidak diperlukan secara medis, rencana tersebut tidak akan membiayainya.
Cakupan obat resep menambah kompleksitas lainnya. Rencana sering kali membedakan antara obat generik dan obat bermerek. Anda mungkin menghadapi pembayaran bersama yang lebih tinggi atau persyaratan yang lebih ketat untuk obat-obatan bermerek. Memahami perbedaan ini mencegah tagihan yang tidak terduga.
Pengorbanan
Daya tarik utama dari perawatan terkelola adalah biaya yang lebih rendah untuk layanan pencegahan. Beberapa HMO mengesampingkan pembayaran bersama sepenuhnya untuk kunjungan ini. Hal ini mendorong deteksi dini dan pemeriksaan rutin.
HMO mengorbankan pilihan demi penghematan. Anda memiliki lebih sedikit dokter dan fasilitas untuk dipilih. Anda harus menavigasi sistem rujukan PCP untuk menemui spesialis. PPO menawarkan kebebasan tetapi mengenakan biaya yang mahal untuk itu. Biaya di luar jaringan bisa sangat besar. Anda membayar lebih untuk kemampuan memilih dokter mana pun.
Manfaat resep tetap menjadi sumber kebingungan di semua jenis paket. Aturannya sangat bervariasi. Memahami cara kerja manfaat ini sangat penting untuk mengelola biaya kesehatan jangka panjang.
Seiring dengan semakin cepatnya pergeseran demografi ke arah populasi lansia, belanja obat resep melebihi biaya perawatan kesehatan lainnya seperti rawat inap di rumah sakit atau kunjungan dokter. Antara tahun 1994 dan 2003, biaya ini meningkat dua digit setiap tahunnya. Saat ini, lonjakan tersebut telah melambat menjadi satu digit, terutama karena perusahaan asuransi telah memperketat cakupan asuransi mereka. Mereka telah menghapuskan obat-obatan yang mahal harganya, membatasi jumlah isi ulang obat, dan menaikkan biaya tambahan. Inti dari sistem ini adalah formularium, daftar obat-obatan pilihan yang disetujui oleh perusahaan asuransi Anda untuk dibayar.
Memahami bagaimana rencana spesifik Anda menggunakan daftar ini dapat menghemat banyak uang. Beberapa perusahaan asuransi menanggung obat-obatan pilihan (biasanya generik) dan obat-obatan yang tidak disukai, namun obat-obatan yang tidak disukai memiliki biaya tambahan yang lebih mahal. Yang lain lebih ketat, hanya mencakup obat formularium kecuali Anda mendapat persetujuan sebelumnya. Sebagian besar rencana berada di jalur tengah dengan struktur formulir berjenjang.
Cara Kerja Formularium Berjenjang
Dalam sistem tiga tingkat, biaya meningkat pada setiap tingkat:
- Tingkat 1: Obat generik dengan pembayaran bersama terendah.
- Tingkat 2: Obat bermerek yang tidak tersedia obat generiknya.
- Tingkat 3: Obat-obatan yang tidak disukai atau non-formularium, dengan pembayaran bersama tertinggi.
Struktur ini memberi insentif kepada Anda dan dokter Anda untuk memilih opsi berbiaya lebih rendah terlebih dahulu. Namun bagaimana jika dokter Anda meresepkan obat yang tidak ada dalam daftar?
Apa yang Terjadi Jika Suatu Obat Dikecualikan?
Sebagian besar paket asuransi memiliki proses otorisasi sebelumnya untuk obat-obatan yang dikecualikan. Ini tidak berarti penolakan otomatis. Sebaliknya, hal ini mengharuskan dokter Anda untuk membenarkan kebutuhan obat tertentu. Biasanya, Anda harus memiliki:
- Gagal pengobatan alternatif yang disetujui
- Mengalami efek buruk dari pilihan yang lebih aman
Jika izin sebelumnya ditolak, proses banding biasanya tersedia. Hal ini memungkinkan Anda untuk menantang keputusan tersebut dengan bukti medis tambahan.
Personalisasi Kebijakan Anda
Tidak semua formularium diciptakan sama. Saat membandingkan paket asuransi kesehatan, lihat lebih dari sekadar premi bulanan. Cek formulariumnya langsung. Paket dengan premi lebih rendah mungkin memiliki formularium terbatas yang memaksa Anda memilih tingkat mahal untuk obat-obatan yang diperlukan.
Tanyakan apoteker atau dokter Anda tentang alternatif generik sebelum memulai resep baru. Terkadang, obat bermerek memiliki obat generik yang menawarkan kemanjuran yang sama dengan harga yang lebih murah. Langkah sederhana ini dapat membuat Anda tetap berada di Tingkat 1 dan menghindari pembayaran tambahan yang besar di Tingkat 3.
“Cara terbaik untuk mengendalikan biaya obat bukan hanya dengan memilih paket yang lebih murah—tetapi dengan memahami formularium dan bekerja sama dengan dokter Anda untuk memilih opsi yang paling hemat biaya dalam daftar tersebut.”
Pendekatan ini memerlukan usaha. Anda harus membaca cetakan kecilnya. Anda harus berbicara dengan dokter Anda. Namun dalam sistem di mana harga obat-obatan meningkat lebih cepat dibandingkan inflasi, upaya tersebut membuahkan hasil. Alternatifnya adalah membiarkan perusahaan asuransi menentukan biaya perawatan kesehatan Anda tanpa pertanyaan.
Pemandangannya berubah. Obat-obatan baru memasuki pasar. Yang lebih tua menjadi generik. Formularium diperbarui sesuai dengan itu. Tetap mendapat informasi bukanlah suatu pilihan. Itu adalah bagian dari tugas mengelola kesehatan dan keuangan Anda.
Anda punya HMO atau PPO. Itu mencakup dasar-dasarnya. Tapi apa yang terjadi jika pengurangan itu terjadi? Atau saat butuh sebulan di ICU?
Di sinilah peran asuransi tambahan.
Ini bukan pengganti asuransi kesehatan besar. Itu adalah plester. Atau, jika Anda melihatnya dengan benar, sebuah jembatan. Paket ini memberikan manfaat di luar cakupan asuransi utama Anda. Mereka sangat terspesialisasi. Mereka mengisi lubang tertentu. Anda tidak akan menggunakannya untuk menggantikan perawatan komprehensif. Namun Anda mungkin menggunakannya agar rekening bank Anda tidak kosong saat krisis.
Rumah Sakit dan Rute Bencana
Ambil Asuransi Rumah Sakit-Bedah. Juga dikenal sebagai Asuransi Rawat Inap. Kebijakan ini menetapkan batasan tersendiri antara tagihan rumah sakit dan tagihan dokter selama menginap.
Apa yang dicakupnya?
– Kamar dan makan.
– Biaya operasi.
– Layanan dokter non-bedah dilakukan di tempat.
– Rontgen diagnostik dan praktikum.
– Terkadang, fasilitas perawatan diperpanjang tetap ada.
Sebagian besar dari rencana ini tidak memerlukan pengurangan. Anda masuk, Anda dibayar. Tapi ada batasannya. Batasan keras pada jumlah total. Jangan mengandalkan ini untuk trauma besar. Ini untuk masa inap rutin atau operasi kecil di mana paket utama Anda memiliki pembayaran tambahan yang tinggi.
Lalu ada Asuransi Bencana. Atau Asuransi Kesehatan dengan Pengurangan Tinggi.
Pertukarannya sangat mencolok. Premi bulanan rendah. Pengurangan yang tinggi. Anda membayar sendiri sampai Anda mencapai ambang batas tinggi itu. Tapi begitu Anda melakukannya, liputannya akan sangat efektif. Tinggal di rumah sakit. Operasi. Perawatan intensif. Diagnostik.
Mengapa membeli ini? Jika Anda masih muda, sehat, dan hanya menginginkan perlindungan terhadap peristiwa tingkat kebangkrutan, cara ini berhasil. Ini membuat Anda memenuhi syarat untuk Rekening Tabungan Kesehatan (HSA).
Inilah perbedaan antara HSA dan FSA. Uang di HSA bergulir. Tahun demi tahun. Penangguhan pajak. Anda memilikinya. Jika Anda tidak menggunakannya, itu tetap di sana. Itu tumbuh. FSA tidak menawarkan kemewahan ini.
Penyakit Khusus dan Perawatan Jangka Panjang
Asuransi Perawatan Jangka Panjang berbeda. Ini bukan untuk patah kaki. Itu terjadi ketika Anda tidak bisa merawat diri sendiri. Ini mencakup asuhan keperawatan. Bantuan di rumah. Dukungan medis untuk penyakit atau kecacatan. Itu mahal. Namun biaya perawatan di panti jompo di AS mencapai puluhan ribu per bulan. Asuransi ini seringkali merupakan satu-satunya cara untuk membelinya tanpa menghabiskan tabungan seumur hidup Anda.
Asuransi Penyakit Ketakutan Khusus terdengar dramatis karena suatu alasan. Ini hanya mencakup satu hal. Kanker. Stroke. Serangan jantung.
Anda membelinya sebelum Anda sakit. Anda tidak dapat membelinya jika Anda sudah memiliki diagnosisnya.
Dan jangan berasumsi bahwa itu akan membayar semuanya. Banyak kebijakan yang hanya mencakup rawat inap untuk penyakit tertentu. Kemoterapi rawat jalan? Mungkin tidak tercakup. Ada jumlah pembayaran tetap. Masa tunggu. Batasan waktu. Begitu jam mulai berdetak pada cakupannya, cakupannya akan habis. Baca cetakan kecilnya. Pengecualian terjadi ketika kebijakan ini gagal.
Ganti Rugi dan Cacat Rumah Sakit
Asuransi Ganti Rugi Rumah Sakit cara kerjanya berbeda. Itu tidak membayar rumah sakit. Itu membayar Anda.
Tarif tetap per hari. Katakanlah, $100 sehari. Hingga beberapa hari tertentu. Anda memutuskan batasnya saat membelinya.
Apa yang Anda lakukan dengan uang tunai itu? Bayar hipotek Anda. Beli bahan makanan. Tutupi pengurangan yang tidak akan disentuh oleh asuransi utama Anda. Ini adalah likuiditas selama krisis.
Asuransi Disabilitas lebih kompleks. Ini menggantikan penghasilan Anda. Biasanya 45% hingga 60% dari gaji Anda. Bebas pajak. Jika Anda tidak dapat bekerja karena cedera atau sakit.
Tapi ada ikatannya.
– Periode Manfaat: Anda memilih berapa lama pembayarannya. Lima tahun. Sepuluh tahun. Sampai usia 65 tahun.
– Periode Eliminasi: Waktu tunggu sebelum manfaat dimulai. Seperti pengurangan, tapi untuk waktu. Biasanya 30 hingga 90 hari. Bisa sampai satu tahun.
Jika Anda terluka pada hari pertama, Anda sendirian selama 90 hari itu. Apakah Anda punya tabungan untuk itu? Jika tidak, Anda tidak memiliki perlindungan disabilitas. Anda memiliki celah.
Gigi dan Penglihatan
Pemeriksaan individual tidaklah murah. Tapi itu bisa dikendalikan. Gigi patah? Lensa yang hilang? Tagihan itu meroket.
Beberapa rencana kesehatan mencakup hal ini. Banyak yang tidak. Anda dapat membeli asuransi gigi dan penglihatan secara terpisah. Atau Anda bisa mengambil risiko. Biayanya sangat bervariasi menurut penyedia dan tingkat cakupan. Namun mengabaikannya sampai Anda membutuhkannya adalah kesalahan finansial. Perawatan gigi darurat jarang tercakup dalam rencana medis standar.
Jebakan Rekening Pengeluaran Fleksibel (FSA).
FSA bukanlah asuransi. Ini adalah akun yang diuntungkan pajak yang dibuat oleh perusahaan Anda. Anda menyetor dolar sebelum pajak. Anda menggunakannya untuk biaya pengobatan yang memenuhi syarat yang tidak ditanggung oleh rencana Anda.
Ini menghemat gaji dan pajak Jaminan Sosial Anda. Pengusaha menyukainya karena keuntungannya tidak terlalu merugikan mereka. Anda menyukainya karena ini menurunkan penghasilan kena pajak Anda.
Tapi ada batasannya. Yang besar.
Gunakan atau hilangkan.
Jika Anda tidak membelanjakan uang tersebut pada akhir tahun rencana, uang tersebut akan hilang. Tidak ada putaran. Tidak ada pengembalian uang. Banyak orang melebih-lebihkan biaya pengobatan mereka. Mereka membuang $2.000 ke FSA. Mereka hanya menghabiskan $1.500. Sisa $500 hilang. Ini menjadi uang gratis bagi perusahaan asuransi.
Beberapa paket mengizinkan sedikit pengalihan (hingga $610 pada tahun 2024, misalnya). Atau masa tenggang. Tapi kebanyakan tidak. Anda harus tepat. Atau Anda kalah.
Biaya Pertanggungan
Mengapa premi meningkat? Membayar bersama? Pengurangan?
Salah satunya karena biaya perawatan kesehatan meningkat. Rumah sakit membeli mesin MRI baru. Dokter mengenakan biaya lebih banyak untuk prosedurnya. Asuransi membebankan biaya-biaya tersebut.
Namun ada juga administrasi yang membengkak. Pemasaran. Margin keuntungan.
Sistem ini dirancang untuk mengekstraksi nilai di setiap lapisan. Paket tambahan Anda? Itu berlapis-lapis. Mereka menambah biaya. Mereka menambah kompleksitas.
Apakah Anda membutuhkannya?
Jika Anda memiliki tabungan yang tinggi, mungkin tidak. Jika Anda hidup dari gaji ke gaji, mungkin ya. Tapi selalu baca pengecualiannya. Selalu periksa batasannya. Karena ketika Anda membutuhkan uang, kebijakanlah yang terpenting. Dan kebijakan dibuat untuk membayar sesedikit mungkin.
Batasan dan Pengecualian Asuransi Umum
Tidak semua biaya sama. Tidak semua dokter sama.
Jaringan penting. Biaya perawatan di luar jaringan bisa mencapai tiga kali lipat. Otorisasi sebelumnya merupakan sebuah rintangan. Surat penolakan adalah hal biasa.
Anda membayar premi untuk janji pertanggungan. Namun janji itu penuh dengan syarat.
Kebijakan sangat berbeda. Hasil cetak yang bagus lebih penting daripada promosi penjualan.
Anda perlu membaca dokumen kebijakan yang sebenarnya. Bukan brosurnya. Bukan ringkasannya. Kontrak penuh. Beginilah cara Anda mengenali jebakan sebelum membeli.
Berikut adalah pengecualian yang diam-diam dikuburkan oleh sebagian besar rencana kesehatan dalam rinciannya.
Kondisi yang sudah ada sebelumnya dan kesenjangan cakupan
Sebagian besar rencana menerapkan masa tunggu enam hingga dua belas bulan untuk kondisi yang sudah ada sebelumnya. Hukuman ini berlaku jika Anda telah kehilangan cakupan lebih dari 63 hari.
Pertimbangkan skenario ini. Anda penderita diabetes. Anda meninggalkan pekerjaan Anda. Anda tidak segera memulai yang baru.
Jika Anda tidak menjembatani kesenjangan tersebut, kebijakan Anda berikutnya kemungkinan besar akan menganggap diabetes Anda sebagai kondisi baru. Anda akan menunggu berbulan-bulan sebelum hal itu tercakup.
Bagaimana Anda menghindari hal ini? Ambil kebijakan individu. Atau temukan perlindungan melalui perusahaan pasangan Anda. Kontinuitas adalah segalanya di sini.
Bedah kosmetik: Estetika vs. Rekonstruktif
Asuransi kesehatan jarang membayar untuk operasi kosmetik. Garisnya ketat.
Jika Anda ingin facelift atau sedot lemak, Anda membayar sendiri. Tidak terkecuali karena alasan kesombongan.
Pertanggungan hanya berlaku untuk tujuan rekonstruksi. Ini termasuk perbaikan setelah cedera. Atau koreksi cacat lahir.
Seorang dokter harus menyatakan kebutuhan medis. Rekonstruksi langit-langit mulut sumbing, misalnya, tertutup. Meningkatkan penampilan Anda tidak.
Perawatan non-tradisional dan pengobatan alternatif
Pengobatan alternatif menggantikan pengobatan konvensional. Pengobatan komplementer bekerja berdampingan dengan hal tersebut.
Biasanya tidak ada yang tercakup.
Ini termasuk akupunktur. Yoga. akupresur. Terapi pijat. Umpan balik biologis.
Beberapa rencana bahkan mengecualikan perawatan chiropraktik. Perusahaan asuransi sering kali menyebut layanan ini sebagai layanan eksperimental. Atau non-tradisional.
Jika perusahaan asuransi Anda tidak mengenali modalitasnya, Anda yang menanggung tagihannya.
Perawatan di rumah dan keperawatan swasta
Perawatan di rumah itu mahal. Dan jarang tertutup.
CDC melaporkan lebih dari 1,4 juta pasien menggunakan layanan kesehatan di rumah. Rata-rata masa tinggal setidaknya 60 hari.
Tanpa asuransi, biaya-biaya ini bertambah dengan cepat. Mereka dapat membuat keluarga bangkrut.
Biaya perawatan swasta termasuk dalam kelompok pengecualian yang sama. Anda sebagian besar sendirian untuk mendapatkan dukungan jangka panjang di rumah.
Kesehatan mental dan penyalahgunaan zat
Beberapa rencana mencakup perawatan kesehatan mental. Yang lain hanya menanggung penyalahgunaan zat jika hal itu terjadi bersamaan dengan penyakit mental.
Akses tidak otomatis. Anda mungkin memerlukan rujukan dari dokter perawatan primer Anda terlebih dahulu.
Periksa apakah perusahaan Anda menawarkan Program Bantuan Karyawan (EAP). Program-program ini sering kali memberikan layanan konseling awal dengan sedikit atau tanpa biaya.
Ini adalah celah yang layak untuk dieksploitasi jika tempat kerja Anda memilikinya.
Pengecualian manfaat obat
Prosedur bukanlah satu-satunya hal yang dikecualikan. Narkoba juga demikian.
Banyak pengecualian yang mencerminkan kategori di atas.
Obat-obatan untuk keperluan kosmetik sudah habis. Stimulan pertumbuhan rambut. Suplemen untuk kulit cerah. Pil untuk kuku yang lebih kuat.
Obat-obatan non-tradisional juga dikecualikan. Suplemen makanan. Pengobatan eksperimental.
Aborsi elektif adalah pengecualian umum lainnya. Alasan politik dan ideologi mendorong penolakan ini.
Masa tunggu dijelaskan
Pengecualian hanyalah setengah dari perjuangan. Masa tunggu menunda pertanggungan bahkan untuk kondisi yang diterima.
Garis waktu ini berbeda-beda menurut rencana. Berdasarkan negara bagian. Oleh perusahaan asuransi.
Memahami cara kerjanya membantu Anda mengelola risiko. Beberapa masa tunggu dapat dihilangkan seluruhnya. Yang lain tidak bisa.
Baca bahasa spesifik dalam polis Anda. Ketahui secara pasti kapan pertanggungan Anda dimulai.
“Kontinuitas adalah segalanya di sini.”
Kesenjangan antar pekerjaan adalah hal yang membuat sebagian besar orang merasa bosan. Jangan biarkan selang waktu 63 hari menggagalkan keamanan kesehatan Anda.
Langkah Anda selanjutnya tergantung pada rinciannya. Bukan pemasarannya.
Menavigasi Penundaan Tersembunyi dalam Cakupan
Masa tunggu asuransi kesehatan terdengar mudah di atas kertas. Anda membeli polis, Anda terlindungi. Kenyataannya, jam tidak mulai berdetak saat Anda menandatangani. Anda sedang melihat jendela tertentu di mana manfaat tertentu tetap tidak aktif. Ini bukan sekadar jeda kosong; ini adalah mekanisme struktural yang dirancang untuk melindungi perusahaan asuransi dari risiko dan pemberi kerja dari penipuan.
Ada tiga jenis penundaan yang akan Anda temui. Mengetahui mana yang berlaku untuk Anda mengubah segalanya tentang eksposur finansial Anda.
Masa Tunggu Perusahaan: Uji Coba
Ini adalah rintangan yang paling umum. Saat Anda bergabung dengan perusahaan baru, mereka jarang langsung menambahkan Anda ke paket kesehatan. Standarnya seringkali tiga bulan. Mengapa? Untuk menghentikan perilaku “tabrak lari”.
Ini adalah kebenaran ekonomi yang sederhana: jika pertanggungan dimulai pada hari pertama, beberapa karyawan mungkin akan mengajukan klaim besar, kemudian berhenti sebelum biaya premi mencapai gaji mereka. Pengusaha memberlakukan penundaan ini untuk menjamin kesinambungan. Anda harus membayar tagihan medis Anda selama 90 hari pertama. Tidak ada pengecualian.
Periode Afiliasi: Penjaga Gerbang HMO
Penundaan ini berasal dari rencana itu sendiri, biasanya Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO), bukan atasan Anda. Aturannya ketat. Jangka waktu afiliasi tidak boleh lebih dari tiga bulan.
Jika Anda mengganti HMO, Anda mungkin menghadapi masalah ini. Ini adalah batasan peraturan yang spesifik. Anda memiliki pilihan terbatas selama ini. Anda harus tetap berada dalam jaringan baru atau membayar sendiri. Tujuannya adalah untuk mencegah orang membatalkan rencana hanya ketika mereka membutuhkan perawatan yang mahal.
Pengecualian Kondisi yang Sudah Ada Sebelumnya: Penantian Terpanjang
Ini adalah periode paling berbahaya bagi dompet Anda. Jika Anda mengalami suatu kondisi dalam enam bulan sebelum mendaftar, perusahaan asuransi dapat menolak untuk menanggungnya.
Periode pengecualian berlangsung antara satu hingga 18 bulan. Itu berarti satu setengah tahun pembayaran premi untuk tunjangan yang tidak dapat Anda gunakan untuk masalah umum. Namun, ada celah. Jika Anda memiliki pertanggungan berkelanjutan, Anda dapat mengkreditkan waktu tersebut dengan pengecualian.
Berikut adalah rincian penting yang menyelamatkan orang dari kehancuran finansial: jika Anda memiliki setidaknya satu tahun asuransi kesehatan kelompok dan pindah ke pekerjaan baru tanpa kesenjangan dalam cakupan lebih dari 63 hari, rencana baru tidak dapat memaksakan pengecualian kondisi yang sudah ada sebelumnya pada Anda. Jam direset. Anda dilindungi. Inilah sebabnya mengapa menjaga jarak di bawah dua bulan tidak bisa dinegosiasikan untuk kesehatan jangka panjang Anda.
Memilih Polis yang Tidak Membuat Anda Bangkrut
Memilih paket bukan tentang menemukan premi termurah. Ini tentang mencocokkan toleransi risiko dengan tubuh Anda. Anda perlu mengajukan pertanyaan sulit sebelum menandatangani.
Perawatan Pencegahan: Pemeriksaan Gratis
Apakah Anda benar-benar ingin pemeriksaan tahunan ditanggung? Kebanyakan paket berbayar untuk layanan tidak. Mereka memandang ini sebagai opsional. Rencana perawatan terkelola biasanya mencakup hal-hal tersebut.
Jika Anda memiliki anak, hal ini tidak bisa dinegosiasikan. Anda membutuhkan kunjungan itu. Jika Anda memilih paket yang tidak menyertakan perawatan pencegahan, Anda membayar harga penuh untuk setiap kunjungan. Itu bertambah dengan cepat.
Jebakan Sehat vs. Jebakan yang Dapat Dikurangkan Tinggi
Jika Anda masih muda dan sehat, rencana dengan potongan tinggi terlihat menarik. Preminya rendah. Anda menghemat uang tunai setiap bulan.
Tapi kecelakaan tidak peduli dengan riwayat kesehatan Anda. Satu kali rawat inap di rumah sakit dapat menghabiskan tabungan Anda. Lalu ada utangnya. Bisakah Anda benar-benar membayar pengurangan jika kaki Anda patah atau sakit? Jujurlah tentang cadangan uang tunai Anda. Premi yang rendah berarti keterpaparan yang tinggi ketika terjadi bencana.
Penguncian Jaringan
Apakah Anda memiliki dokter tertentu yang Anda percayai? Mungkin dokter spesialis yang sudah bertahun-tahun merawat keluarga Anda.
Rencana perawatan terkelola menggunakan jaringan. Jika dokter Anda tidak ada dalam jaringan itu, Anda membayar semuanya. Atau sebagian besar. Paket berbayar menawarkan lebih banyak kebebasan, namun biayanya lebih mahal. Anda harus memilih antara kenyamanan dan biaya. Tidak ada pilihan ketiga.
Kemacetan Spesialis
Seberapa pentingkah akses langsung terhadap spesialis? Banyak rencana perawatan terkelola memerlukan rujukan dari dokter perawatan primer Anda.
Jika PCP Anda mengatakan tidak, Anda tidak menemui spesialisnya. Anda membayar sendiri. Jika Anda memiliki masalah kronis yang memerlukan kunjungan spesialis secara sering, persyaratan rujukan ini adalah titik hambatan. Ini menunda perawatan. Itu menghabiskan uang Anda. Pastikan Anda memahami aturannya sebelum Anda kesakitan.
“Premi yang rendah berarti paparan yang tinggi ketika terjadi bencana.”
Paket yang tepat bukanlah yang termurah. Ini adalah risiko yang selaras dengan risiko kesehatan Anda yang sebenarnya dan kemampuan Anda untuk menyerap guncangan finansial. Periksa cetakan kecilnya. Lihatlah jaringannya. Perhatikan kesenjangannya. Diri masa depan Anda akan berterima kasih. Atau dia akan menelepon penagih utang. Pilihan ada di tangan Anda.
